Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Какой вид индивидуальной психотерапии лучше всего сочетается с тренингом навыков? Проведённые нами эксперименты показывают, что сочетание индивидуальной ДПТ и тренинга навыков ДПТ намного эффективнее сочетания индивидуальной не-ДПТ и тренинга навыков (Linehan, Heard, & Armstrong, 1993). Однако ведущие тренинга навыков не всегда имеют возможность выбирать вид индивидуальной психотерапии, особенно в государственных психиатрических учреждениях и стационарных отделениях. В тех клиниках, где только начинают вводить ДПТ, может не хватать обученных специалистов для проведения индивидуальной ДПТ. Или же политика психиатрического учреждения может предусматривать интеграцию различных видов терапии. Например, некоторые стационарные психиатрические отделения пытались сочетать тренинг навыков ДПТ и индивидуальную психодинамическую терапию. Учреждения для лечения острых психиатрических заболеваний могут строить психосоциальную терапию преимущественно на деятельности среднего медперсонала и тренинге навыков, заменяя индивидуальную психотерапию фармакотерапией.

Проведение тренинга навыков вне контекста стандартной ДПТ может требовать некоторых модификаций. Какие именно изменения вносить, зависит от вида индивидуальной психотерапии, а также от взаимоотношений ведущего тренинга навыков с индивидуальным терапевтом.

Если индивидуальный терапевт не включает анализ применения клиентом навыков в свою работу с ним

Несмотря на некоторые усилия интегрировать в повседневную жизнь новое поведение, осваиваемое в рамках тренинга навыков, нехватка времени и сложность достижения такой интеграции требуют активной помощи каждого индивидуального терапевта своему клиенту в применении новых навыков. Индивидуальный терапевт проводит анализ применения клиентом навыков в повседневной жизни, так называемый коучинг. Одна из задач индивидуального диалектико–поведенческого терапевта — применять критерий поведенческих навыков, помогая клиенту в выработке решений жизненных проблем. Поэтому при прохождении, например, модуля перенесения дистресса проблемы рассматриваются как требующих навыков перенесения дистресса. Если терапия обращается к межличностной эффективности, индивидуальный терапевт может подчёркивать взаимосвязь проблем (или их решения) и межличностного поведения. Обычно проблемы становятся “проблемными” оттого, что события ассоциируются с негативными эмоциональными реакциями; одно из возможных решений — изменить эмоциональную реакцию клиента на ситуацию. Эффективная реакция также может моделироваться с точки зрения навыков психической вовлечённости.

Способность применять любой из поведенческих навыков к любой проблемной ситуации одновременно очень важна и труднодостижима. Индивидуальные терапевты должны знать поведенческие навыки как свои пять пальцев, а также быстро ориентироваться и действовать во время психотерапевтического сеанса или в кризисной ситуации. Если индивидуальный терапевт не знаком с навыками, подлежащими освоению, нужно сделать всё возможное, чтобы дать ему максимум необходимой информации. Применяемые для этого стратегии обсуждаются ниже.

Требуемое активное вмешательство и коучинг могут не сочетаться с индивидуальной психотерапией, которую предпочитает индивидуальный терапевт. Некоторые терапевты, например, считают помощь клиенту в освоении нового компетентного поведения лечением “симптомов”, а не “болезни”. В одной клинике, где начали вводить ДПТ, индивидуальные терапевты (медики по образованию) отсылали клиентов к среднему медперсоналу, который должен был проводить занятия по замене неадаптивного поведения новыми навыками. Мой опыт показывает, что в такой ситуации клиентам потребуется дополнительная помощь в применении осваиваемых навыков. Им также нужно будет помочь в осознании важности новых навыков, поскольку индивидуальные терапевты дают понять, что только они проводят “настоящую” терапию.

Чтобы решить эти задачи, ведущие тренинга навыков могут вводить некоторые модификации. Можно ввести дополнительные еженедельные занятия по тренингу навыков, где клиентам помогут научиться применять новые навыки в сложных жизненных ситуациях. Однако чаще всего люди нуждаются в помощи, когда оказываются в кризисной ситуации. Тренинг навыков можно сравнить с тренировкой баскетболистов. Тренеры не только учат спортсменов вести мяч и бросать его в корзину, но и проводят игры, чтобы спортсмены могли применить полученные навыки на практике. При работе с амбулаторными клиентами лучше всего проводить коучинг по телефону. В стандартной ДПТ время, отводимое на телефонные консультации, жёстко регламентируется; почти все звонки клиента переадресовываются индивидуальному терапевту. Однако если индивидуальный терапевт не принимает звонков клиента или не проводит коучинг, заняться клиентом может ведущий тренинга навыков — по крайней мере, если клиент нуждается в таком коучинге и звонит ради этого.