Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

В стационарном отделении средний медперсонал должен осваивать поведенческие навыки вместе с клиентами. Затем персонал может проводить коучинг для клиентов. В некоторых стационарных отделениях проводятся еженедельные консультативные встречи с клиентами. Устанавливается определённое время, в которое клиенты могут приходить к специалисту за советом. (Это новшество было введено Чарльзом Свенсоном в Корнелльском медицинском центре при Нью-Йоркском госпитале в Уайт–Плейнс). В идеале клиенты также могут обращаться с просьбами о помощи друг к другу. В других учреждениях терапевт проводит обучение новым навыкам, а средний медперсонал ведёт группы по разбору домашнего задания. Клиенты собираются и вместе обсуждают свои попытки отработки новых навыков, помогая друг другу решать возникающие проблемы; индивидуальные терапевты подкрепляют использование новых навыков (Barley et al., in press).

Если индивидуальный терапевт ожидает от тренера помощи в преодолении суицидального кризиса

Одно из ключевых различий между ДПТ и многими другими видами индивидуальной психотерапии — акцент ДПТ на модификации текущего неадаптивного поведения перед разрешением длительных межличностных конфликтов и последствий раннего травматического опыта. Фактически парадигма ДПТ требует, чтобы имеющееся суицидальное поведение высокой степени риска (включая все случаи парасуицида), препятствующее терапии поведение и экстремальное поведение, значительно ухудшающее качество жизни, претерпевали модификацию до того, как будет предпринята любая серьёзная попытка проанализировать и разрешить высокопроблемные межличностные конфликты и полученные психологические травмы. Терапевтическая экспозиция стрессовых ситуаций требует, как минимум, способности переносить дистресс, не прибегая к суицидальным и парасуицидальным действиям, сильно выраженной суицидальной идеации, интенсивному препятствующему терапии поведению или другим видам высокодисфункционального поведения.

Но — и это самый важный момент — ослабление этих видов неадаптивного поведения не является специфической целью тренинга навыков ДПТ. Наоборот, тренинг направлен на обучение общим навыкам, которые можно применить к актуальным жизненным проблемам клиентов. Применение этих навыков к проявляющемуся в данное время суицидальному поведению, препятствующему терапии поведению и другим чрезвычайно дисфункциональным видам поведения не обязательно происходит на первом году терапии.

Фактически, как я буду объяснять ниже, обсуждение текущего парасуицидального поведения активно не поощряется при тренинге навыков. Применение навыков к чрезвычайно стрессовым ситуациям не поощряется на ранних этапах тренинга навыков, потому что это противоречит принципам формирования, или шейпинга. Препятствующее терапии поведение, в том числе создающее чрезвычайные трудности для тренинга навыков, переадресовывается индивидуальному терапевту — прежде всего из–за недостатка времени, характерного для тренинга навыков.

Проблемы с ориентацией тренинга навыков возникают в том случае, если индивидуальный терапевт игнорирует текущее неадаптивное поведение, отдавая предпочтение длительным конфликтам и раннему опыту. Такая направленность индивидуальной психотерапии при отсутствии соответствующего акцента на навыках совладания может усугубить имеющееся дисфункциональное поведение. Проблемы могут быть особенно серьёзными, если индивидуальный терапевт неправильно понимает цели тренинга навыков ДПТ, ошибочно принимая его за форму терапии, направленной непосредственно на модификацию имеющегося дисфункционального и суицидального поведения.

Мой опыт показывает, что многие терапевты, не практикующие ДПТ, не хотят заниматься непосредственной модификацией дисфункционального поведения. Это нежелание вполне понятно, если учесть, что у них нет бихевиористского образования и они надеются на поведенчески ориентированный тренинг навыков. К сожалению, в ДПТ ведущие тренинга навыков точно так же надеются на индивидуальных терапевтов. И это порождает проблему: в конечном счёте никто не помогает клиенту модифицировать применяемый им стиль совладания с чрезвычайно болезненными переживаниями (посттравматическим стрессом, внутрипсихическими конфликтами, межличностными конфликтами или другими значительными стрессами).

Проблема ещё больше усугубляется, когда индивидуальные терапевты, надеясь на то, что ведущие тренинга навыков разовьют у клиентов способности к совладанию с повседневными проблемами, начинают повышать уровень стресса в индивидуальной психотерапии, в то же время уделяя все меньше внимания обучению навыкам копинга. В такой ситуации можно утверждать, что сочетание тренинга навыков ДПТ с индивидуальной не-ДПТ будет оказывать скорее ятрогенное воздействие, чем терапевтическое.