Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

В подобных условиях возникает необходимость проводить тренинг навыков для клиентов, не проходящих индивидуальную ДПТ, отдельно от клиентов стандартной ДПТ. При этом следовало бы значительно замедлить темп тренинга, а также разработать механизм анализа суицидального поведения в контексте тренинга навыков. Один из возможных вариантов — ввести дополнительный еженедельный тренинговый сеанс в таком формате. Поскольку анализ суицидального поведения весьма негативно воздействует на других клиентов, нужно обязательно проводить обсуждение с точки зрения позитивного поведения совладания; уделять внимание пассивным клиентам, у которых, возможно, высокая суицидальность просто не выражается внешне; планировать работу по индивидуальным копинг–стратегиям для использования в интервалах между сеансами тренинга навыков; подготавливать ресурсы, доступные для клиентов в интервалах между сеансами тренинга навыков, если суицидальность клиентов при тренинге навыков повышается.

Всё это необходимо потому, что, как показывает мой опыт, суицидальные индивиды обычно испытывают усиливающееся побуждение к парасуицидальному поведению при обсуждении суицидального поведения за прошедшую неделю (в том числе суицидальных побуждений). Именно эта проблема эскалации риска мешает многим терапевтам непосредственно обсуждать тему суицида со своими клиентами. К сожалению, когда ответственность перекладывается на ведущих тренинга навыков, вероятность травмы многократно возрастает.

Консультации индивидуальных терапевтов и тренеров

Обсуждаемые выше проблемы иногда бывают результатом неадекватной коммуникации между индивидуальными терапевтами и ведущими тренинга навыков. Если ожидания каждой группы терапевтов, возлагаемые на другую группу, не озвучиваются и не анализируются, неудивительно, что две составляющие терапии не способствуют эффективности друг друга. Один из самых важных аспектов ДПТ — стратегии супервизии и консультирования терапевта (которые описываются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности). Эти стратегии требуют, чтобы все диалектико–поведенческие терапевты проводили регулярные собрания. Цель таких собраний — делиться информацией и удерживать терапевтов в рамках ДПТ.

В моей клинике собрания по супервизии и консультированию проходят каждую неделю и длятся два часа. В ходе собрания обсуждаются ситуации отдельных клиентов. Ведущий тренинга навыков рассказывает индивидуальному терапевту о тех навыках, освоением которых клиент занимается на данном этапе. При необходимости тренер навыков проводит поведенческое обучение терапевтов. Такая координация действий индивидуального терапевта и тренера навыков идёт на пользу клиентам и снижает вероятность путаницы. Хотя последовательность и соответствие между ответственными за различные составляющие терапии не особо ценится в ДПТ, в данном случае такая последовательность может быть полезной, поскольку клиентам приходится осваивать довольно большое количество навыков. Еженедельные встречи специалистов способствуют слаженности. Кроме того, обсуждаются любые проблемы, с которыми могут сталкиваться клиенты при применении навыков и/или при тренинге навыков. Индивидуальные терапевты консультируются с ведущими тренинга навыков и учитывают полученную информацию при планировании индивидуальной психотерапии.

Может показаться, что мой акцент на важности встреч индивидуальных терапевтов и ведущих тренинга навыков противоречит стратегиям консультирования пациента, которые также выступают важной составляющей ДПТ. (Эти стратегии подробно обсуждаются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности', эта тема также затрагивается в главе 5 данного руководства.) Во–первых, нужно сказать, что данные стратегии консультирования требуют от диалектико–поведенческих терапевтов действительно филигранной работы, их применение довольно сложно.

Когда терапевтическая единица определяется как коллектив специалистов (включающий индивидуального терапевта и тренера навыков), клиника, стационарное отделение или другая организация, где определённое количество терапевтов работают с определённым количеством клиентов в рамках координированной терапевтической программы, тогда консультации между специалистами имеют существенное значение — при условии информированности клиентов и их согласия на такое сотрудничество. Применение стратегий консультирования в этом случае требует, чтобы специалист удерживался от действий за клиента. Поэтому терапевты должны быть очень осторожны, чтобы не превратиться в посредников для своих клиентов.