Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Четвёртый аргумент против гомогенных групп связан с активной пассивностью пограничных индивидов (этот поведенческий паттерн подробно описывается в главе 3 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности), их способностью “заражаться” настроением и поведением других людей и неспособностью действовать независимо от настроения. Восприимчивость к суицидальному поведению может выступать особо трудной проблемой. Иногда, если один клиент приходит на сеанс в подавленном настроении, все члены группы постепенно проникаются его настроением. Если ведущие групп будут недостаточно внимательны, даже они могут поддаться общему настроению. Одна из причин того, почему в каждой группе нашей клиники два ведущих (другие причины будут обсуждаться ниже), заключается в том, что в подобных ситуациях они смогут поддержать друг друга и сохранить работоспособность. Эта задача может быть очень трудной.

Наконец, существует мнение, что индивиды с ПРЛ, в отличие от других категорий клиентов, более склонны “требовать внимания” к себе и что такая поведенческая тенденция будет разрушительно действовать на групповую психотерапию. Опять–таки, мой опыт показывает, что это мнение безосновательно.

Аргументы в пользу гомогенных групп

Я могу привести два весомых аргумента в пользу гомогенных групп. Во–первых, однородность позволяет ведущим групп применять навыки и теоретические концепции, разработанные специально для проблем суицидального поведения и ПРЛ. Большая часть навыков, которым обучают, применима к различным категориям клиентов. Гетерогенная группа требовала бы более обобщённой подачи навыков, а также индивидуальной адаптации этих навыков к основным проблемам каждого клиента. Трудно было бы предложить общую концептуальную схему — разве что самую обобщённую.

Второй аргумент в пользу гомогенной группы — предоставляемая отдельным клиентам возможность общения с индивидами, которые сталкиваются с такими же проблемами. Мой опыт показывает, что такое общение даёт нашим клиентам весьма эффективный опыт валидации. Многие индивиды участвовали в других группах, однако, как уже упоминалось, не имели опыта общения с людьми, понимающими их зачастую необъяснимое желание причинить себе физическую боль, покончить с собой, мучительную неспособность контролировать свои эмоции и поведение, а также страдания, вызванные инвалидирующим окружением. Всем этим индивидам хорошо знакомы трудности преодоления эмоциональной боли — чаще всего неадаптивными, дисфункциональными способами.

Фактор, способный ослабить преимущества однородного состава группы, — различный уровень прогресса отдельных участников. Если один из клиентов часто покушается на членовредительство и самоубийство, присутствие в группе индивидов с такими же проблемами полезно для валидации его опыта. Однако после того как клиент справляется со своими трудностями, суицидальное и парасуицидальное поведение других членов группы оказывает на клиента негативное влияние. Описание членами группы совершенных ими актов членовредительства и передозировки действует притягательно и вызывает побуждение к подобному поведению. Конечно же, это очень опасный опыт для индивида, всеми силами старающегося удержаться от суицидального и парасуицидального поведения. Кроме того, мы обнаружили, что по мере прогрессирования клиента его образ “Я” меняется от “пограничного” к “непограничному”. В такой ситуации клиенту может быть трудно оставаться членом группы, предназначенной для пограничных индивидов, — особенно в том случае, если у него сохраняется оценочное восприятие действительности. Две эти проблемы — побуждение к подражанию суицидальному поведению, а также потребность в изменении образа “Я” от пограничного к непограничному — должны компетентно решаться ведущими группы, чтобы индивид смог продолжать групповой тренинг навыков.

Роль индивидуальной психотерапии в тренинге психосоциальных навыков

Как я уже упоминала, тренинг навыков с суицидальными пограничными клиентами служит дополнением к индивидуальной психотерапии. Тренинг навыков — одна из составляющих ДПТ, терапия им не исчерпывается. Его основное предназначение — быть, образно выражаясь, слугой индивидуальной психотерапии. Тренинг навыков даёт тот материал, ту “глину”, из которой индивидуальный терапевт и клиент могут вместе вылепить функциональное изделие. Следует помнить, что при терапии высокодисфункциональных клиентов с ПРЛ тренинг навыков сам по себе ничего не даст.