С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города

На уровне нейрохимических процессов все выглядит так, что основная проблема людей с ОКР – нехватка серотонина. Во-первых, гиперактивность базальных ядер приводит к повышению уровня дофамина, а это, в свою очередь, начинает подавлять выработку серотонина (эти два нейромедиатора взаимосвязаны). В результате у человека растет не только уровень активности, но и уровень беспокойства и снижается доверие к миру. Во-вторых, ОКР является довольно распространенной побочкой у пациентов, которые получают терапию антипсихотиками с выраженным антисеротонинергическим воздействием (например, клозапином). И наконец, клинические исследования лекарственных препаратов подтверждают эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина и неэффективность антидепрессантов, не влияющих на передачу или метаболизм серотонина.

Как лечить

В течение XVII и XVIII вв. врачи пытались лечить навязчивые состояния с помощью кровопускания, которое тогда считалось довольно универсальным средством, регулирующим телесные жидкости. Позже добавились холодные ванны, а также тяжеловесные седативные препараты – такие как бромиды и опиаты. С расцветом психоанализа ОКР начали лечить с помощью разговорной терапии, а к 1950-м гг. главенствующую роль стала играть когнитивно-поведенческая терапия.

По современным исследованиям, в лечении обсессивно-компульсивного расстройства хорошо себя показала когнитивно-поведенческая терапия, основанная на экспозиционной технике[286]. Экспозиция – это безопасная тренировка поведения в пугающей ситуации (например, пациенты трогают что-то нестерильное и стараются не мыть руки по несколько раз). В результате связь между триггером и выполнением ритуала ослабевает – человек начинает понимать, что есть другие способы справиться со стрессом. Этот способ хорошо работает в сочетании с когнитивными техниками (то есть работой с искажениями мышления). По мнению Американской психиатрической ассоциации, большинству пациентов для значительного прогресса хватает 13–20 еженедельных сессий с ежедневной домашней работой (или трех недель ежедневной КПТ). Но проблема в том, что многие пациенты с ОКР отказываются от лечения или срываются в процессе из-за того, что невыполнение ритуалов вызывает слишком сильную тревогу.

Медикаментозное лечение первой линии для ОКР – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин), о которых мы уже рассказывали в главе про депрессию. Помимо СИОЗС можно использовать трициклический антидепрессант кломипрамин, но у СИОЗС меньше побочных действий, поэтому они предпочтительнее как препараты первой линии.

В исключительно тяжелых случаях применяют монотерапию ИМАО, ондансетроном (вообще это противорвотное средство по своей основной функции, но врачи иногда используют его off-label, или не по назначению), транскраниальную магнитную стимуляцию или глубокую стимуляцию мозга (инвазивный метод лечения, при котором в определенные участки мозга имплантируются электроды, – звучит страшно, но позволяет мощно и при этом прицельно воздействовать на мозг; считается прорывной технологией в психиатрии).

Резюме

● Раньше обсессивно-компульсивное расстройство относили к тревожным расстройствам, но потом его выделили в отдельную группу.

● Обсессивно-компульсивное расстройство имеет два аспекта: навязчивые мысли (обсессии) об опасности для себя либо близких или риске причинить кому-то вред – и ритуалы (компульсии) – специальные действия, которые помогают отогнать тревожные мысли, правда ненадолго.

● В наибольшей степени к ОКР предрасположены люди, склонные к гиперответственности за все происходящее с ними и вокруг и неуверенные в том, что они достаточно хорошие для того, чтобы не причинить вред окружающим. По странной иронии действительно нехорошие редко о таком беспокоятся.

● Раньше это состояние (или близкое к нему) по-английски называлось scrupulosity (скрупулезность) и было связано с религиозными переживаниями – страхом, что твоя греховная природа побудит тебя нарушить предписания веры и сделать что-то наказуемое. Судя по всему, от скрупулезности страдали Игнатий Лойола и Мартин Лютер.

● От ОКР может страдать не только человек, но и некоторые животные. Ученые выделили у мышей, собак и человека несколько общих генов, которые ассоциируются с этим расстройством.

● Теория PANDAS связывает ОКР с аутоиммунными процессами в мозге, вызванными стрептококковой инфекцией, но эта теория пока слабо подтверждена.

● Симптомы ОКР обусловлены пониженным уровнем серотонина, поэтому можно использовать антидепрессанты из группы СИОЗС, чтобы улучшить состояние больного. Также хорошо помогает когнитивно-поведенческая терапия.

Глава 6 Потеря фокуса: что такое синдром дефицита внимания