С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города

В конце XIX в. Фрейд создал собственную психоаналитическую концепцию ОКР. Самый яркий клинический случай ОКР из его практики сохранился в истории психиатрии как «случай человека с крысой»: у пациента развился иррациональный страх, что его отец и подруга будут страдать от крыс, проникающих в их анальные отверстия. Чтобы справиться с этим страхом, пациент считал про себя до 40 или 50, молился и производил разные странные действия, которые должны были защитить его или его близких. Фрейд полагал, что расстройство возникает из-за дезадаптивных способов решить конфликт между неприемлемыми, сексуальными или агрессивными импульсами бессознательного и требованиями разума и совести (в принципе, по психоанализу в этом конфликте лежал корень всех расстройств, специфические перекосы в попытках адаптации формировали разные типы расстройств). А родоначальник бихевиористской школы психологии Иван Павлов считал, что при навязчивых состояниях в психике гиперактивны механизмы возбуждения, что приводит к «застреванию внимания» на определенных мыслях и/или поведении[277].

Как же объясняет причины ОКР современная наука?

Биологические причины

Говоря о биологической основе ОКР, важно отметить, что им может страдать не только человек, но и животные. Некоторые породы собак, например, при ранениях лижут свою рану настолько упорно, что в этой области выпадает шерсть и образуется кровавый волдырь. Избавиться от недуга четвероногим помогают те же лекарства, что и людям (об этом мы расскажем в разделе «Лечение»)[278]. В современной науке есть теории ОКР, завязанные на механизмы, общие для человека и животных[279].

Генетика

Ученые выделили несколько генов, мутации в которых коррелировали с проявлениями симптомов ОКР у мышей, собак и человека[280], [281].

hSERТ – ген-переносчик серотонина;

SLC1A1 – кодирует белок EAAC1, который регулирует появление и выделение глутамата из клеток мозга (глутамат – нейротрансмиттер, отвечающий за процессы возбуждения в нервной системе);

NRXN1 – кодирует нейрексины – мембранные белки, играющие важную роль в созревании и функционировании синапсов;

HTR2A – кодирует серотониновый рецептор 2A, мутации в этом гене связаны с предрасположенностью не только к обсессивно-компульсивному расстройству, но и к шизофрении;

CTTNBP2 и REEP3 – роль этих генов в нейробиологических процессах пока малопонятна.

Теория PANDAS

В 1998 г. появилась так называемая теория PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections – детские аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией). Она гласила, что у детей, перенесших стрептококковые инфекции, чаще развивается ОКР, синдром дефицита внимания, синдром Туретта и некоторые другие нарушения. Мнения ученых насчет справедливости этой теории расходятся, но метаанализ и систематический обзор 82 случаев предполагаемого PANDAS и 127 «контрольных» кейсов у детей с ОКР и тиками показали, что стрептококковые инфекции не повышают вероятность развития этих расстройств. Правда, выборка была не очень большая[282].

Какие участки мозга ломаются при ОКР

Разные виды томографии демонстрируют у людей с ОКР повышенную активность в областях орбитофронтальной коры (участвует в принятии решений, механизмах подкрепления и формировании ожиданий награды и наказания, в том числе и социальных – условно, отругают ли меня соседи, если я закачу шумную вечеринку, и стоит ли вечеринка того), передней поясной извилины (считается, что она помогает управлять поведением и переключаться с одного способа решения задачи на другой) и базальных ядрах. Базальные ядра состоят из полосатого тела (оно же стриатум), прилежащего ядра, хвостатого ядра, скорлупы и бледного шара (да, это прекрасные названия). Базальные ядра вырабатывают дофамин – основной нейромедиатор системы вознаграждения.

Изначально ученые заинтересовались базальными ядрами, когда изучали нарушения контроля движений, такие как, например, болезнь Паркинсона и синдром Туретта, который проявляется сочетанием моторных и вокальных тиков (кстати, эпидемиологические исследования часто сообщают о высокой коморбидности ОКР и синдрома Туретта[283], [284]). Позже выяснилось, что эти ядра играют роль в регуляции целенаправленного поведения в широком смысле.

У людей с тревожными расстройствами картина другая: у них, судя по результатам томографии, сбоят вентролатеральная префронтальная кора и миндалевидное тело[285]. Миндалевидное тело во многом ответственно за реакции страха, а вентролатеральная префронтальная кора регулирует его активность. Видимо, при тревожных расстройствах первое гиперактивно, а кора «недорабатывает».

Нейрохимический уровень