Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей.

Насколько велика эта группа пациентов? Ответ во многом зависит от качества доступных амбулаторных психиатрических и реабилитационных услуг. Округа или штаты с хорошими программами могут успешно поддерживать в обществе практически всех больных шизофренией, исключая 5–10 %. Однако, как бы хорошо ни была выстроена система, всегда наступает момент, когда приходится задавать трудные вопросы. Действительно ли этому пациенту лучше жить в обществе, чем оставаться надолго в изолированной атмосфере больницы? Действительно ли качество его жизни будет лучше? Действительно ли общество является «наименее ограничивающей средой» для этого человека? Торопясь вернуть всех в социум, мы избегаем задавать такие вопросы, и многие пациенты с шизофренией попадают в дома престарелых, пансионаты и общественные приюты, которые хуже, чем больничная палата, из которой они вышли. За восемь лет работы в Вашингтоне, округ Колумбия, где я занимался размещением пациентов из больницы Святой Елизаветы, я подсчитал, что по крайней мере четверть из них оказались в условиях, которые были более плохими по качеству жизни, чем в больнице. И такие пациенты часто говорили мне, что с радостью вернулись бы в стационар, если бы у них была такая возможность.

Поэтому мы должны признать необходимость создания некоторого количества коек в психиатрических стационарах для длительного содержания тяжелобольных пациентов. Это поможет возродить концепцию «убежища» в том смысле, в котором она и задумывалась изначально, – чтобы люди, которые не могут защитить себя сами, чувствовали себя в безопасности. Мы же не ожидаем, что каждый, кто заболевает паралитическим полиомиелитом, обязательно сможет снова ходить, поэтому и не помещаем таких людей в пансионаты по месту жительства, если они явно не в состоянии позаботиться о себе. Мы обеспечиваем пациентов с другими тяжёлыми заболеваниями мозга, такими как рассеянный склероз и болезнь Альцгеймера, местами в государственных стационарах, так почему бы не сделать то же самое в отношении людей, страдающих шизофренией?

Амбулаторные услуги

Золотым стандартом в оказании психиатрических амбулаторных услуг для людей с шизофренией и другими тяжёлыми психическими заболеваниями является модель ассертивного внебольничного лечения (англ. assertive community treatment). Она основана на программе, разработанной в 1972 году в Мэдисоне, штат Висконсин. Модель ассертивного внебольничного лечения подразумевает, что команды, включающие примерно 8–10 специалистов и парапрофессионалов в области психических заболеваний, берут на себя полную ответственность за 100–150 пациентов. Один из членов команды круглосуточно отвечает за их клинические, жилищные и реабилитационные потребности. Общение между командой специалистов и психически больными происходит не в больничных кабинетах, а дома, на работе или в других местах, также от пациентов не требуется приходить в клинику за лекарствами, потому что их доставляют на дом. Помощь носит ассертивный характер, поскольку члены команды активно ищут таких пациентов для амбулаторного наблюдения.

Модель доказала свою клиническую эффективность и экономическую целесообразность. Рандомизированные испытания, проведённые в Великобритании, Австралии и США, показали, что люди, проходящие лечение в рамках этой модели, гораздо реже попадают в больницы. Кроме того, они и их семьи очень довольны уходом. Основная причина успеха этой модели – непрерывность: одни и те же члены команды специалистов наблюдают одних и тех же пациентов, где бы они ни находились, на протяжении многих лет. Так, если человек попадает в больницу или тюрьму, член команды посещает его там и консультируется с тем, кто отвечает за его лечение. Члены команды также знакомятся с семьями пациентов. Важно отметить, что, если один из специалистов выходит на пенсию или уходит по другой причине, другие члены команды, которые знают данного конкретного пациента, продолжают вести лечение. Таким образом, команды обеспечивают не только непрерывность ухода, но и непрерывный контакт больного с одним и тем же кругом знакомых ему специалистов, что является залогом эффективности лечения.