СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

Обобщая литературные данные по использованию водородного дыхательного теста с лактулозой, можно сделать вывод, что преимуществами метода являются: возможность обследования всей тонкой кишки на наличие СИБР; хорошая корреляция между скоростью продукции водорода в кишке и скоростью выведения его легкими (Кучерявый Ю. А., 2010; Zaidel O., 2003; Плотникова Е. Ю., 2013); быстрота и неинвазивность метода; низкая стоимость; четкое разграничение метаболической активности бактерий и их хозяина (Плотникова Е. Ю., 2013). Эти данные позволяют считать тест достаточно информативным и использовать его в качестве экспресс-диагностики практическим врачом. Также этот метод позволяет оценивать эффективность лечения СИБР.

С помощью водородного дыхательного теста также диагностируется время оро-цекального клиренса углеводов. Данное обстоятельство рассматривается некоторыми исследователями (Gabrielli M., 2013; Ledochowski M., 2008) как недостаток метода, наиболее ярко проявляющийся при проведении водородного дыхательного теста с нагрузкой лактулозой. В настоящее время основным диагностическим критерием признано присутствие 2-х пиков, первый обусловлен бактериальной активностью в тонкой кишке (СИБР), а второй – попаданием лактулозы в толстую кишку. Возникает сложность в верификации 1 пика, обусловленного ускоренной эвакуацией лактулозы в толстую кишку (ускоренный пассаж по тонкой кишке) или действительно обусловленного избыточной метаболической активностью бактерий в тонкой кишке. Gabrielli M. (2013) указывает на то, что это нестандартизированный критерий, снижающий диагностическую ценность метода (от 55 до 71 % водородного теста с глюкозой) (Gasbarrini A., 2009).

Кроме того, при помощи водородных дыхательных тестов можно диагностировать широкий спектр нарушений работы ЖКТ: мальабсорбция или мальдигестия некоторых углеводов; непереносимость лактулозы, сахарозы, лактозы (Плотникова Е. Ю., 2013).

Тем не менее, учитывая имеющуюся сильную положительную корреляцию между рецидивом СИБР, рецидивом гастроинтестинальных симптомов и патологичексими результатами водородных тестов, Gabrielli M. (2013) предлагает использовать водородные тесты в качестве теста – контроля эффективности антибиотикотерапии.

Дополнительные методы, используемые при синдроме избыточного бактериального роста, включают оценку функционального состояния тонкой кишки (в первую очередь моторной и пищеварительной) и верификацию нарушений процессов пищеварения и всасывания.

Патогенез СИБР. Дискутабельными остаются версии возникновения СИБР, представленные разными исследователями. Например, Ардатская М. Д. (2011) возникновение СИБР тонкой кишки объясняет попаданием в толстую кишку остатков недостаточно переваренной пищи (в связи с дефицитом панкреатических ферментов и ускоренной моторикой), что способствует развитию гниения и брожения и стимулирует пролиферацию в ней бактериальной флоры, за счет которой происходит расщепление нутриентов. Результатом этого является нарушение микробиоценоза толстой кишки с возможным последующим ретроградным проникновением бактерий в тонкую кишку через баугиниеву заслонку. Формированию цекоилеального рефлюкса способствует также повышение давления в полости толстой кишки из-за скопления в ней газов (сероводорода, углекислого газа, водорода и др.) – продуктов расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов. Таким образоом, первичной признается мальдигестия, приводящая к рефлюкссу толстокишечного содержимого.

Мечетина Т. А. (2011) аналогично позиции Ардатской М. Д. (2011) представляет, что нарушение процессов пищеварения в тонкой кишке приводит к поступлению непереваренных нутриентов в толстую кишку. Это сопровождается размножением гнилостной и бродильной микрофлоры в толстой кишке, в результате чего возникает несостоятельность илеоцекального клапана, создающая условия для заброса толстокишечного содержимого в тонкую кишку и колонизации ее толстокишечной микрофлорой. В результате чего замыкается порочный круг.

В качестве критики предлагаемой Ардатской М. Д. схемы развития СИБР можно привести взгляд Витебского Я. Д. (1973) на клапанную деятельность илеоцекального запирательного аппарата. Расширяющийся в поперечном направлении илеоцекальный клапан при растяжении слепой кишки, приводит к растяжению уздечек, тем самым, сближаются губы баугиниевой заслонки и стенки илеоцекального соединения. Закрытие просвета будет тем гармоничнее, чем сильнее степень расширения кишки и натяжение уздечки. Совершенно аналогичен механизм закрытия просвета при антиперистальтике. Сокращающиеся уздечки также натягивают углы заслонки, замыкательный эффект усиливается сокращениями раздвинутых циркулярных мышц слепой кишки, огибающих терминальный отрезок тонкой. Таким образом, чем сильнее наполняется слепая кишка, тем сильнее при нормальном илеоцекальном запирательном аппарате уздечки затягивают и сближают губы баугиниевой заслонки, что и обеспечивает абсолютность клапана.