СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

Интересна эволюция взглядов на патогенез СИБР в публикациях отечественных исследователей. Некоторые авторы (Мечетина Т. А., 2011; Ардатская М. Д., 2011) полагают, что нарушение процессов пищеварения в тонкой кишке приводит к поступлению непереваренных нутриентов в толстую. Это сопровождается размножением гнилостной и бродильной микрофлоры в толстой кишке, в результате чего возникает цекоилеальный рефлюкс – условие для избыточной колонизации слизистой оболочки тонкой кишки толстокишечной микрофлорой. Однако данная концепция не выдерживает критики из-за особенностей анатомического и функционального механизмов обеспечения арефлюксности илеоцекального клапана описанных Витебским Я. Д. (1973) и подтвержденных экспериментально (Мартынов В. Л., 2006).

Кучерявый Ю. А. (2014) полагает, что дефицит нормальной флоры с высвобождением экологических ниш вряд ли будет существовать долго – это место будут занимать представители условно-патогенной микрофлоры. Наличие патогенной флоры с развитием последующего воспаления слизистой оболочки ЖКТ у восприимчивого субъекта посредством активации местной иммунной защиты и развития кишечного дисбиоза способно увеличивать риск развития функциональных заболеваний. Таким образом, необходимым условием формирования СИБР является редукция нормальной микрофлоры, которую необходимо рассматривать как нарушение колонизационной резистентности слизистой оболочки тонкой кишки в условиях перманентного воздействия этиологических факторов.

Механизмы колонизационной резистентности. Микробиота кишечника обеспечивает колонизационную резистентность слизистых оболочек (Lawley T. D., 2012). Локальная кишечная микробиоматерия развилась и адаптировалась под многочисленные экологические ниши в ЖКТ, что сформировало мощный барьер для последующей колонизации инородных микробов. Модель колонизационной резистентности предполагает наличие множества уровней защиты хозяина, которые являются результатом взаимодействия микробов между собой и с иммунной системой (Lawley T. D., 2012).

Различные условия жизнедеятельности в пищеварительном тракте обусловили разнообразие микробиоты: 1) микробиота различается по составу вдоль пищеварительного тракта (Leser T. D., 2009; Maukonen J., 2008; Hayashi H., 2005; Wilson M., 2005; Macfarlane S., 2003); 2) колонии различаются геномом и набором фенотипических черт (Lapierre P., 2009), которые формируются как результат совместного с иммунной системой созревания с момента первичной колонизации (Dethlefsen L., 2006; Gill N., 2011; Norin E., 2010); 3) слизь, покрывающая энтероциты, разделяет флору на внутрипросветную и пристеночную (Eckburg P. B., 2005; Zoetendal E. G., 2002), также является важным энергетическим ресурсом (Macfarlane S, 2003), механическим барьером (Johansson M. E., 2011) и концентрирует IgA (Macpherson A. J., 2008), a-defensins, кателицидины, лизозимы и лектины (McGuckin M. A., 2011; Salzman N. H., 2010; Vaishnava S., 2011).

Общим для кишечного биоценоза является тот факт, что 99 % кишечных сапрофитов являются анаэробами и принадлежат четырем видам: Гр+ Firmicutes и Actinobacteria и Гр– Bacteroidetes и Proteobacteria. (Rajilic-Stojanovic M., 2007; Tap J., 2009). Они обеспечивают постоянство метаболического каскада, выполняющего детоксикационную, энергетическую и пластическую функции (Hooper L. V., 2002; Turnbaugh P. J., 2009; Mortensen P. B., 1996).

Критический компонент сопротивления колонизации – прямые взаимодействия микроб-микроб (Hopkins M. J., 2003; Lievin V., 2000; Servin A. Lю., 2004). Борьба за экологические ниши и питательные вещества, обусловила разнообразие и богатство симбионтной флоры. Кишечная микробиоматерия заполняет широкий диапазон доступных ниш, формирует сложные питательные сети, где метаболит одного микроба – условие роста для другого (Flint H. J., 2007; Ley R. E., 2006). Любая вторгающаяся чужеродная флора находится в прямой конкуренции с местной микробиоматерией за экологические ниши и нутриенты (Freter R., 1983).

Аналогично эпителиальной слизи пристеночная микробиоматерия действует как дополнительный механический барьер, занимая рецепторы адгезии клеточных мембран (Juge N., 2012).

Создавая анаэробные условия в просвете кишечника (Marteyn B., 2011), местная микробиоматерия снижает окислительный потенциал кислорода и замедляет темп роста и экспрессию генов ядовитости Enterobacteriaceae (Altier C., 2005). Аналогично, Шигелла flexneri чувствительна к незначительным изменениям концентрации O2 и реализует свою патогенность только в особых условиях (Marteyn B., 2010).

Сапрофитная флора выделяет многочисленные бактериоцины, которые специализированы против болезнетворных микроорганизмов (Dobson A., 2012), например против Listeria monocytogenes, Сальмонелла spp., Clostridium botulinum, Clostridium perfringens и C. dificille (Corr S. C., 2009; Gong H. S., 2010; Dabard J., 2001; Rea M. C., 2010).