СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

Использование подхода к лечению с помощью антибактериальных средств остается дискутабельным, однако, положительный эффект от их применения в 5 рандомизированных исследованиях (Lembo A., 2008; Pimentel M., 2003; Pimentel M., 2011; Sharara A., 2006; Whorwell P. J., 2006) поддерживает концепцию о роли измененной микрофлоры при некоторых функциональных заболеваниях.

Основная группа препаратов, используемая при СИБР – внутрикишечные невсасывающиеся антибиотики (Плотникова Е. Ю., 2013; Кучерявый Ю. А., 2010). В настоящее время эталоном в консервативной антибактериальной терапии СИБР тонкой кишки признан внутрикишечный антибиотик рифаксимин (Мечетина Т. А., 2011; Кучерявый Ю. А., 2014, Pimentel M., 2011; Drossman D. A., 2006; Маев И. В., 2013), который является полусинтетическим производным рифампицина SV (Агафонова Н. А., 2009; Чучалин А. Г., 2007). Стандартная схема применения рифаксимина составляет 7–14 дней в средней терапевтической дозе 800 мг в сутки, нередко требуются повторные курсы терапии.

Проводилось большое количество исследований для сравнения рифаксимина с другими антибиотиками. В них была показана большая эффективность (63,4–70 %) рифаксимина по критерию нормализации водородного дыхательного теста (DiStefano M., 2000; Lauritano E. C., 2009), достоверное снижение пиковой и общей экскреции водорода (Агафонова Н. А., 2009; Adachi J. A., 2006; DiStefano M., 2000; Gasbarrini A., 2007; Peralta S., 2009; Scarpellini E., 2007). В одной из обзорных работ отмечено, что применение рифаксимина привело к купированию клинических проявлений СИБР у 33–92 % пациентов и редукции СИБР у 84 % пациентов с СРК (Drossman D. A., 2006). Также отмечается существенно лучшая переносимость рифаксимина (Dupont H. L., 2001) и меньшая частота возникновения побочных эффектов (Baker D. E., 2005; Lakshmi C. P., 2009; Scarpignato C., 2006) по сравнению с системными и другими внутрикишечными (невсасывающимися) антибиотиками. Отмечается факт отсутствия резистентности внутрикишечных бактерий к рифаксимину за счет его неселективного действия по сравнению с системными антибиотиками (Attar A., 1999).

Некоторые авторы указывают на дозозависимый эффект применения рифаксимина, то есть чем выше доза (выше 800 мг / сутки) тем больше санирующее кишечник действие. Так, через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг / сут боли отсутствовали у 55 % больных, метеоризм – у 70 %, стул был нормальным у 75 %. А в группе больных получавших рифаксимин в дозе 1200 мг / сут: боли отсутствовали у 85 % больных, метеоризм – у 90 %, стул был нормальным у 95 % (различия были статистически значимыми, р=0,05) (Мечетина Т. А., 2011). Через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг / сут, нормальные показатели водородного дыхательного теста отмечены у 30 % больных, а у больных, получавших рифаксимин в дозе 1200 мг / сут – у 90 % больных (р<0,05 по сравнению с исходными и рифаксимином 800 мг / сут) (Мечетина Т. А., 2011). Исследование эффективности проведенной терапии в сроки более 30 дней, к сожалению, не проводилось.

Однако до сих пор отсутствует убедительная научная база, демонстрирующая высокую эффективность рифаксимина при СИБР, как это имеет место при диарее путешественников и печеночной энцефалопатии (Barbara G., 2004). Большая часть исследований характеризуется коротким периодом и небольшим количеством наблюдений (Маев И. В., 2013).

Одной из характерных особенностей изучения вопроса антибиотикотерапии СИБР в современной литературе является практически полное игнорирование такого важного в оценке эффективности лечения аспекта, как рецидив заболевания. В распоряжении имеется единичные работы, посвященные этому вопросу. Так Bures J. (2010) отмечает достаточно высокую частоту рецидива СИБР после эффективной терапии рифаксимином, достигающую 44 % спустя 9 мес. Аналогичный процент рецидива был определен у пациентов с болезнью Паркинсона и СИБР через 6 месяцев после успешного лечения рифаксимином (Gabrielli M., 2011). Умозрительно все же некоторые авторы (Кучерявый Ю. А., 2014; Lauritano E. C., 2008) останавливаются на очевидном выводе – прогноз СИБР и риск его рецидива после успешной антибиотикотерапии зависит, прежде всего, от воздействия на первичное фоновое заболевание, которое способствовало контаминации тонкой кишки. Gabrielli M. (2013) справедливо указывает, что рецидив СИБР в случае сохранения предрасполагающих причин, часто приводит к хронизации процесса и сложной, а порой невозможной консервативной коррекции.