Стресс и патология

Послеоперационный сепсис (патогенез). Наиболее полно вышеприведенной классификации отвечает послеоперационный сепсис. Понятие «послеоперационный сепсис» не является классификационным, но скорее этиологическим, поскольку отражает прямую зависимость развития заболевания от тяжести хирургической травмы. Считается, что в патогенезе этого сепсиса, как и любого другого, тяжесть течения определяют 3 ведущих синдрома: эндогенная интоксикация, септический шок и иммунодефицит, причем последний из них по патогенетическому признаку здесь должен быть поставлен на первое место. Если первые 2 синдрома проявляются при развернутой клинике сепсиса, то синдром иммунной недостаточности формируется уже в ранние сроки или даже предшествует развитию инфекции, во многом предопределяя дальнейшую прогрессию эндотоксикоза и нарастание септико-шоковых проявлений [130]. Согласно мировой статистике, септический шок – одна из частых причин летальных исходов в хирургических отделениях интенсивной терапии и реанимации [7].

Финальной и одновременно фатальной стадией сепсиса является полиорганная недостаточность, развитие которой во времени можно представить следующим образом [342]. После травмы, хирургической операции или другого стрессорного воздействия под влиянием гуморальных факторов происходит активация основных фагоцитирующих клеток (полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов, макрофагов) и тромбоцитов. Активированные клетки начинают вырабатывать различного рода медиаторы, способные вызвать альтерацию эндотелия, увеличение сосудистой проницаемости и другие повреждения, что через 1–3 дня может проявиться в возникновении ранней органной недостаточности, которая у большинства больных легко купируется. Благодаря исследованиям последнего десятилетия стало очевидным, что развитие ранней органной недостаточности реализуется посредством запуска цитокиновой цепи, где ведущую роль играют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИФН-γ, ИЛ-8, ФНО и др.). Эта группа цитокинов наряду с запуском воспалительной реакции как неспецифического механизма противоинфекционной защиты обеспечивает развитие специфического иммунного ответа и процессы репарации в поврежденных тканях. Недостаточность продукции провоспалительных цитокинов на фоне исходного иммунодефицита или их чрезмерное угнетение в результате включения механизмов негативного контроля системной воспалительной реакции (противовоспалительные цитокины, глюкокортикостероиды) приводят к осложненному течению хирургической инфекции [130]. У части пациентов, несмотря на сходство факторов риска и объема хирургической травмы, развивается септическое состояние; к сожалению, число таких больных из года в год растет. В послеоперационном периоде в течение 4—14 дней происходит присоединение инфекционного процесса: эндогенного (транслокация бактерий со слизистых и кожи) и (или) экзогенного (внедрение внутрибольничной инфекции) генеза.

Развивается системный воспалительный ответ инфекционного генеза, который с участием клеточных медиаторов достаточно быстро может привести к повреждению органов и в итоге к поздней органной недостаточности, которая практически всегда носит полисистемный характер.

«Пусковым» механизмом сепсиса считают стимуляцию клеток хозяина чрезмерным количеством бактерий и (или) их фрагментов. Для грамотрицательных бактерий наиболее активным и хорошо изученным фрагментом является эндотоксин, для грамположительных – комплекс пептидогликан – тейхоевая кислота.

Главным компонентом эндотоксина является липосахарид. Связываясь с CD14 рецептором плазматической мембраны, комплекс эндотоксин – липосахаридсвязывающий белок плазмы активирует ядерный фактор транскрипции NF-kB, который через соответствующие гены индуцирует синтез провоспалительных цитокинов и пептидов хемоаттрактантов в нейтрофилах, моноцитах/макрофагах, фибробластах, лимфоцитах и эпителиальных клетках, которые, в свою очередь, влияют на поведение этих клеток ауто-, пара– и эндокринным путем, приводя к осуществлению таких процессов, как хемотаксис, метаболическая активность, пролиферация, дифференцировка и запуск клеточного апоптоза [382].

Важно отметить способность эндотоксина к агломерации или опсонизации эндотелия сосудов. Неспецифическое связывание больших количеств эндотоксина с эндотелиальными клетками при активации комплемента, клеток крови (в первую очередь макрофагов и нейтрофилов) и гемокоагуляции может приводить к обширным повреждениям эндотелия, что является лимитирующим фактором развития полиорганной недостаточности – основной причины летальных исходов при сепсисе [7].