Тиховодье

Количество полных лет: 21.

Место работы: безработный.

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма непрерывно-прогредиентного течения, галлюцинаторно-параноидный синдром.

Причина госпитализации.

Больной поступил в клинику сан. транспортом по направлению лечащего врача. Направлен в связи с ухудшением состояния. Появились «голоса», стал разговаривать без собеседника, но к врачу сам не обращалась. На прием к врачу пациента привел отец. Число предыдущих госпитализаций – 18. Согласие на госпитализацию и лечение получено.

Жалобы на момент осмотра.

Пациент считает себя здоровым и никаких жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Сведения о наследственности.

Мать: мертва.

Отец: 43 года, здоров, работает в ООО «Юпитер». Отношения с сыном холодные. Родных братьев и сестер нет. Воспитывался до семи лет матерью, после гибели матери с отцом отношения деградировали до полного взаимного игнорирования. Сейчас проживает с отцом в хороших социально-бытовых условиях. В семье психически больных, психопатических личностей, больных наркоманией, алкоголизмом, совершавших суицидальные поступки, страдавших туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ не было.

Анамнез жизни.

Возраст родителей во время зачатия – 21 (мать) и 23 (отец). Информация о здоровье матери на момент зачатия, какая была по счету и как протекала беременность и роды не известно. Развитие в раннем возрасте предположительно протекало без отклонений и потрясений. В семье единственный ребенок. До семи лет воспитывался матерью. После, в связи с ее гибелью в ДДП испытал сильный шок. Отношения с отцом начали ухудшаться. Со слов последнего сын избегал его и обвинял в гибели матери. В школе, со слов пациента, «учился хорошо», самый любимый предмет был «русский язык». Образование 11 классов. Судя по записям, поступившим из отделения полиции и из школы, по мере взросления стал замыкаться и отдаляться от сверстников. Причислял себя к альтернативным молодежным субкультурам. В 13 лет зафиксирован конфликт с соседом и одноклассником. Со слов пациента тот «был недостоин своей матери». По данным полиции набросился на одноклассника с ножом. Был поставлен на учет в детскую комнату и стал наблюдаться у психолога. В 14 лет произошел конфликт с одноклассницей. Имеется информация, что конфликт был на сексуальной почве. Больной отказывается разговаривать об этих событиях. После вопросов замыкается и уходит в себя. О других фактах за период обучения ничего не известно. Никакого профессионального образования не получал, не работал.

Половой жизнью не живет. Говорит, что ему «нравилось много девочек». Судя по ассоциативным тестам совершенно асексуален, вероятно, избегает секса. Отрицает и не замечает сексуального в окружающих людях и объектах. В браке не состоял. Из информации, полученной от отца и знакомых – в последние годы во время непродолжительного периода ремиссии имел связь с Юлей К. девушкой без определенного рода деятельности.

Социально-бытовые условия: климатические и бытовые условия хорошие. Материально обеспечен. Семья состоит из отца и сына.

Перенесенные заболевания: детские инфекции – ветряная оспа. Данных о других заболеваниях в истории болезни и со слов пациента нет.

Анамнез заболевания.

Пациент считает себя здоровым. Уверяет, что не курит, а лишь «балуется», алкоголь употребляет «в меру».

Болен в течение многих лет. С 10 лет, стал слышать голос матери комментирующего характера, считает, что она оберегает и наставляет его. Уверен, что отец хочет убить его, отрубив голову топором. С 14 лет проходил стационарное лечение, был поставлен на учет в областном ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. После лечения отмечалось улучшение состояния: стал реже слышать голос матери, не разговаривал без собеседника, не совершал противоправных и агрессивных поступков. Лечение проводилось Азалептином (0,05 3 раза в день). После выписки ПНД посещал редко, нерегулярно. Настоящее обострение началось с возвращения «голоса», стал разговаривать без собеседника, но к врачу самостоятельно не обращался. На прием к психиатру его привел отец.

Оценка личности больного.

При опросе о друзьях говорит, что в детстве у него было много друзей и подружек. Упоминает о Мишке (соседе по подъезду и однокласснику), с которым они «играли в пилотов». При напоминании о школьном конфликте уходит в себя. Ответы на вопросы дает медленно. Когда речь заходит о боге, заявляет, что ненавидит его. Считает себя здоровым.

Объективный анамнез.

Исходя из данных истории болезни, известно, что заболевание началось с 10 лет, стал слышать голос матери комментирующего характера.

Вероятной причиной заболевания служит глубокое потрясение, связанное с гибелью матери в ДТП, которое произошло у него на глазах. Винит себя. Впоследствии стал так же обвинять и других. В частности отца, которого подозревает в желании убить его, отрубив топором голову.

Несколько раз во время сеансов объявил, что сам он убил несколько человек – любовника матери, своего одноклассника Михаила, одноклассницу Свету, которая пыталась вступить с ним в интимные отношения в восьмом классе и «еще некоторых особо любопытных и назойливых». Во время этих откровений менялся характер речи, жестикуляция и мимика. Пациент явно представлял себя кем-то другим, находящимся в другом месте и в другое время.

Из информации, полученной от отца и знакомых – в последние годы во время непродолжительного периода ремиссии имел связь с Юлей К. девушкой без определенного рода деятельности (подрабатывала барменом в клубе, где выступала рок-группа пациента).

Соматический статус.

Состояние удовлетворительное. Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Шрамов, расчесов, следов инъекций, татуировок нет. Паразитов кожи и пролежней нет. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, симметричный. Артериальное давление: 120/80 мм. рт. ст… При аускультации сердечные тоны ясные, звучные, первый тон громче второго на верхушке сердца, шумы не выслушиваются. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Частота дыхания – 17 в минуту. В легких при аускультации дыхание везикулярное. При перкуссии перкуторный тон ясный легочный над всей поверхностью легких. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненно.

Неврологический статус.

Реакция зрачков на свет живая, содружественная, OD=OS. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны. Координация движений сохранена. Тремора нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус.

Волосы светлые, не расчесанные, по внешнему виду выглядит младше своего возраста. Одет опрятно, ногти стрижены, чистые. В большинстве случаев выражение лица безразличное, отрешенное. Мимика скудная. Иногда слегка улыбается без причины. Моторных расстройств не выявлено. Сознание клинически не помрачено.

Несколько раз во время сеансов проявлялось расщепление личности. Выражение лица менялось, становилось жестче. Появлялась богатая мимика, жестикуляция, смех, злоба. В этом состоянии может быть опасен для окружающих.

В основном (депрессивном) состоянии в контакт вступает трудно, иногда не слышит вопросы, не понимает, переспрашивает, отвечает односложно, на некоторые вопросы вообще не отвечает. Замкнут, поглощен своими мыслями. Вялый, медлительный. Речь тихая, монотонная. Больным себя не считает. Ориентировка в окружающем пространстве нарушена: какое число, месяц и год ответить затрудняется, где находится не знает. Обнаружена аутопсихическая дезориентировка: больной правильно называет свое имя, фамилию, отчество, но затрудняется назвать год рождения и количество лет, либо заявляет, что ему семь лет и он только закончил первый класс. Нарушения восприятия. Галлюцинации – слышит голос внутри головы, как комментирующего, так и указывающего побуждающего характера (например, «мама говорит, ее убил папа»).

В наличии расстройства мышления. Темп мыслительных процессов замедлен, наблюдается обрыв мысли (после паузы не может вспомнить, что хотел сказать). Отмечается разорванность мышления и бредовые идеи преследования: «Папа хочет убить меня, отрубив топором голову так же, как он делал это с курочками».

Расстройства эмоциональной сферы. Отмечается снижение эмоционального реагирования, однообразное выражение лица, уменьшение спонтанности движений, эмоциональный ответ отсутствует.

В маниакальном состоянии несколько раз наблюдались симптомы расщепления личности. Иная личность больного обладает живым эмоциональным откликом, обильно жестикулирует, смеется, кричит, ругается матом. Вопросы слышит, но реагирует на них неадекватно с немотивированной агрессивностью. Проявляет гиперактивность, движения быстрые, целеустремленные. Во время теста схватил специально оставленный на столе нож и пытался напасть на санитара. Больным себя не считает. Ориентировка в окружающем пространстве нарушена: какое число, месяц и год ответить затрудняется, где находится не знает. Заявляет, что с неба льется кровь и скоро все в ней утонут. Заявляет, что он убийца, что у него на счету убийства нескольких человек (перечислить их всех затрудняется). Обнаружена аутопсихическая дезориентировка: больной правильно называет свое имя, фамилию, отчество, но затрудняется назвать год рождения и количество лет, либо заявляет, что «в этом месте времени нет», «тут только смерть, а мне надо быть в стране радости». Нарушения восприятия. Галлюцинации – видит монстров и чудовищ, желающих его убить, видит стены и преграды там, где их нет, либо наоборот пытается пройти сквозь них, уверен, что весь мир окрашен в красно-черные тона, а с неба льется кровь (эритропсия?).

Краткосрочная память снижена: не может вспомнить имени врача, с тестом запоминания короткого ряда чисел не справляется совсем.

Критика в отношении заболевания.

Критика в отношении заболевания отсутствует. Пациент считает себя здоровым, но отмечает что «здесь чувствует себя лучше», поскольку дома отец хочет его убить.

Данные дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования не проводились.

Клинический диагноз

Шизофрения.

Параноидная форма.

Непрерывно-прогредиентное течение.

Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Имеются первичные и вторичные (дополнительные) признаки шизофрении.

Дифференциальный диагноз.

Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больного отсутствует: нет выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

Для дифференцировки параноидной шизофрении у данного пациента с маниакально-депрессивным психозом следует учесть наличие нехарактерных для МДП бреда, нарушений мышления и внимания.

Вид наблюдения и план лечения.

1) Пациенту показано стационарное лечение.

2) Непрерывное длительное фармакологическое лечение для закрепления клинического эффекта и предотвращения обострений:

– Азалептин по 0,05 три раза в день.

– Пирацетам по 0,8 один раз в день.

3) Контроль клинического анализа крови один раз в месяц.

Прогноз

Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный, так как непрерывно-прогредиентная форма шизофрении характеризуется быстрым развитием апатического слабоумия.