Титаны психиатрии XX столетия

Для полного понимания и для правильного и сбалансированного толкования взглядов и работ Э. Крепелина и того, как они изменялись с течением времени, необходимо тщательное изучение всех девяти переизданий «Учебника психиатрии», вышедших между 1883 и 1927 годами [Kraepelin, 1883–1927]. Такое изучение также необходимо для глубокого понимания сути важнейших дискуссий, ведшихся в то время в немецко-австрийской и мировой психиатрической науке, и того, как Э. Крепелин и его учебник повлияли на всю дальнейшую историю психиатрии.

Тем не менее, несмотря на все изменения, внесенные Э. Крепелиным в переиздания «Учебника психиатрии», на базовом уровне его нозологическая классификация психических заболеваний показала значительную стабильность во времени. Со второго по девятое издание, с 1887 по 1926 год (девятое издание вышло уже после смерти автора, в 1927 году) Э. Крепелин ни разу не изменил основному постулату, базировавшемуся на четком, хотя и часто неявном, принятии философии материализма и реализма и на прагматизме и эмпиризме.

В 1915 году Э. Крепелин опубликовал последнее прижизненное, восьмое издание «Учебника психиатрии». Огромное по объему (2425 страниц, свыше чем в 10 раз больше, чем в первом издании) и по использованному материалу, это издание представляло собой невиданный в психиатрии – и непревзойденный до сих пор по масштабам и полноте охвата – труд, принадлежащий перу одного автора.

Крепелиновская нозологическая классификация психических заболеваний

В последнем прижизненном издании «Учебника психиатрии», вышедшем в 1915 году, Э. Крепелин сгруппировал введенную им категорию деменции прекокс, а также параноидные расстройства и парафрению, в категорию «эндогенных психозов» [Kraepelin, 1913]. Там же он предложил деление всех психических заболеваний на пять основных категорий, сгруппированных как на основании предположений об их этиологии и патогенезе, так и на основании характерного течения и прогноза:

1) «психозы из-за внешнего физического ущерба» (например, ЧМТ, интоксикация);

2) «эндогенные психозы», или «психозы, вызванные внутренними болезненными процессами» (например, инволюционные психозы, эпилепсия, деменция прекокс, парафрения);

3) «психогенные расстройства» (например, «травматический невроз», который мы бы сегодня назвали ПТСР, «нервное истощение», которое мы бы сегодня назвали «синдром хронической усталости», а ранее называли «неврастенией», реактивные параноидные психозы и истерические психозы);

4) «конституционально обусловленные психические заболевания» (например, МДП, паранойя, истерия, ОКР);

5) «врожденное состояние здоровья» («повышенная нервозность», то есть тревожное расстройство, «психопатия», то есть расстройство личности, олигофрения).

Как легко заметить, основные особенности крепелиновской категоризации психических заболеваний и сегодня отражаются в наиболее значимых современных международных классификациях психических заболеваний – это и принятая АПА в 2013 году DSM-5, и принятая ВОЗ в 1990 году МКБ-10, несмотря на то, что обе классификации в основном опираются на синдромальный, а не на нозологический (этиологический) принцип. В частности, в обеих классификациях выделяются «тревожные, невротические и связанные со стрессом расстройства», органические психические заболевания, соматогенные психические заболевания и т. д.

Введенная Э. Крепелиным система классификации психических заболеваний и, в частности, впервые введенное им жесткое различие между деменцией прекокс и МДП, получили особенно широкое распространение в 1920-х годах. Однако его модель вызывала и резкую критику. Некоторые специалисты, к примеру, К. Ясперс и З. Фрейд, придерживались принципиально иных взглядов и на этиологию и патогенез психических заболеваний (на их природу, причины и механизмы их развития), и на то, что именно должно быть положено в основу классификации. Другие же, например, О. Блёйлер, были не согласны с более конкретными аспектами классификации, в частности, с предложенным Э. Крепелином видением деменцией прекокс как единого психического заболевания, а не «группы шизофрении», и с его концептуализацией деменции прекокс как заболевания, неизбежно имеющего неблагоприятный исход.

С другой стороны, радикальные материалисты вроде Т. Мейнерта еще долго, даже после того, как взгляд Крепелина на классификацию психических заболеваний завоевал популярность, принципиально отрицали саму осмысленность каких бы то ни было эмпирических, клинико-психопатологических классификаций психических заболеваний до тех пор, пока не установлены нейробиологические причины каждого из них и пока не разработаны методы их прижизненной лабораторной дифференциальной диагностики.