Титаны психиатрии XX столетия

Этот пассаж убедительно демонстрирует, что ближе к концу психиатрической карьеры сам Э. Крепелин усомнился в правомерности столь жесткой дихотомии между деменцией прекокс и МДП. Кроме того, из высказывания Э. Крепелина ясно, что он понимал риски, связанные с отсутствием объективных лабораторных методов диагностики психических заболеваний, расплывчатостью диагностических критериев, большой гетерогенностью и полиморфностью клинической картины, вариантов течения и исхода как при аффективных растройствах, так и при расстройстве шизофренического спектра, с неизбежно вытекающим отсюда субъективизмом психиатра при диагностике. Обсуждение того, правомерна ли вообще эта дихотомия, насколько жесткой она должна быть, существуют ли «переходные формы» между аффективными расстройствами и расстройством шизофренического спектра, такие как ШАР, правомерно ли их выделять и куда их лучше отнести – в группу расстройства шизофренического спектра, в группу аффективных расстройств или выделить в отдельную подгруппу психических заболеваний, – живо ведется и сегодня, спустя более чем 90 лет после смерти Э. Крепелина.

Изменения классификации Э. Крепелина удобно хронологически разделить на три периода. Ранний период развития крепелиновской нозологической классификации психических заболеваний (1880–1891 годы) характеризуется поиском надежной и достоверной системы психиатрической классификации, которая соединяла бы в себе и примиряла его четкие натуралистические, материалистические взгляды на психические заболевания как обусловленные неизвестными пока нейробиологическими причинами, и одновременно его эмпирический, клинико-психопатологический и описательно-феноменологический подход, а также методологию экспериментальной психологии в том смысле, в каком она понималась В. Вундтом.

В дальнейшем Э. Крепелин постепенно отошел не только от критиковавшихся им изначально «мозговой мифологии», с одной стороны, и «психологизаторства и морализаторства» – с другой, но и от собственных концепций XIX века. Позднее он сам критиковал свои ранние нозологические классификации как «незрелые»», ненадежные, чрезмерно субъективные и расплывчатые и плохо определенные как с клинико-психопатологической, так и в особенности с прогностической точкой зрения. Тогда он еще не использовал введенный им позднее термин «деменция прекокс».

В тот период Э. Крепелин обозначал группу клинически гетерогенных параноидных и галлюцинаторных психозов, склонных к хроническому течению и/или к оставлению после себя остаточного дефекта, как «Wahnsinn» (буквально – «безумие»). Скорее всего, под этим термином Э. Крепелин понимал психические заболевания, которое мы сегодня знаем как шизофрению. Кроме того, в тот же период Э. Крепелин ввел в свою нозологическую классификацию термин «Verrucktheit» (буквально – «сумасшествие»). Под этим термином подразумевались хронические психозы с более благоприятным долгосрочным прогнозом, которые не приводили к развитию явного остаточного дефекта личности. Сегодня мы бы назвали такие хронические психозы «хроническими нешизофреническими психозами», в частности, хроническим бредовым расстройством или хроническим галлюцинозом. Все аффективные расстройства Э. Крепелин тогда подразделял на три группы: меланхолия, мания и периодический, или «циркулярный», в его терминологии, психоз. Термин «МДП», так же как и термин «деменция прекокс», он еще не употреблял.

В средний период (с 1891 по 1915 годы) клинико-психопатологическое и нозологическое мышление Э. Крепелина достигло очень высокого уровня систематичности и обобщения. В этот период он значительно расширил и обогатил свой клинический опыт. Это имело важные последствия, как научные, так и практические (клинические). Именно тогда Э. Крепелин впервые сознательно замахнулся на создание полной и всеобъемлющей системы нозологической классификации психических заболеваний, построенной на прочной эмпирической научной базе. Тогда же Э. Крепелин завершил формулирование концепции существования «естественных субъектов болезней» (то есть существования нейробиологических основ психических заболеваний, потенциально доступных в будущем для научного изучения и для создания новой классификации психических заболеваний уже на их основе) и существования и правомерности эмпирического выделения «естественных типов болезней» на основе различий в их клинической симптоматике, феноменологии, типичном характере течения, типичном прогнозе и исходе.