Титаны психиатрии XX столетия

Тогда же Э. Крепелин также впервые постулировал, что выделение им «естественных типов болезней», несмотря на сугубо эмпирический, клинико-психопатологический принцип, положенный в основу этого выделения, неким, хотя и довольно грубым и поверхностным, образом (не учитывающим очевидную гетерогенность внутри категорий психических заболеваний) отражает объективные нейробиологические различия, лежащие в основе различных психических заболеваний (или, говоря его словами, отражает объективное различие в лежащих под внешними клиническими проявлениями «естественных субъектах болезней» для разных «естественных типов болезней»).

Наиболее известным научным и практическим результатом этого периода развития крепелиновской нозологической системы, предложенным им в шестом издании «Учебника психиатрии» от 1899 года, было введение терминов «деменция прекокс» и «МДП», а также знаменитой «крепелиновской дихотомии» для двух основных видов «эндогенных хронических психозов».

Относительно деменции прекокс Э. Крепелин предположил, что это психическое заболевание является хроническим прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, в чем-то подобным БА или другим деменциям, и что в основе этого психического заболевания лежит некая своеобразная «аутоинтоксикация», приводящая к разрушению и гибели нейронов поверхностных слоев коры. Он также считал, что определенные особенности преморбидной личности пациента, которые он подробно описал, но никак специально не назвал и которые мы бы сегодня назвали «шизоидными» или «шизотипическими», могут способствовать развитию у него деменции прекокс. В то же время он полагал, что этот «личностный фактор» не является основным фактором в этиологии и патогенезе деменции прекокс. В отличие от многих других психических заболеваний, таких как МДП, расстройство личности, «паранойя» (нешизофренические параноидные хронические психозы), Э. Крепелин придавал в этом случае мало значения «наследственному вырождению» или «дегенерации».

Хотя Э. Крепелин считал, что деменция прекокс может наследоваться, он полагал, что при деменции прекокс, в отличие от МДП или расстройстве личности, не происходит (или не обязательно происходит) накопление и усиление тяжести проявлений психических заболеваний в нескольких поколениях одной семьи – то есть то, что тогда называли «наследственным вырождением» или «дегенерацией».

В тот же период Э. Крепелин впервые ввел в свою нозологическую классификацию термин «парафрения». Это психическое заболевание концептуализировалось им как ОП с полиморфной гетерогенной клинической симптоматикой, который может оставлять или не оставлять после себя стойкий дефект личности. Сегодня мы бы назвали это психическое заболевание «острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении». Правомерность отделения «парафрении» от типичных случаев деменции прекокс Э. Крепелин обосновывал гораздо меньшей выраженностью дефекта личности, в частности, отсутствием стойких и выраженных когнитивных нарушений, значительного снижения волевых качеств (говоря сегодняшним языком, выраженной апато-абулии), гораздо меньшей степенью аффективного уплощения и аутизации больного после перенесенного острого психоза.

Позднее (с 1916 по 1926 годы) Э. Крепелин снова раскритиковал собственную нозологическую классификацию. В частности, он стал придавать большее значение выделению целостных психопатологических синдромов при отнесении психических заболеваний к той или иной диагностической категории, а не простому перечислению симптомов. При этом он опирался, помимо прочего, на синдромальную теорию своего соперника и критика Альфреда Хохе.

В то время научные интересы Э. Крепелина сместились в область расширения идеологических и философско-методологических основ системы классификации психических заболеваний, к переформулированию изначальной концепции этиологии и патогенеза различных психических заболеваний. Данный период развития нозологической классификации Э. Крепелина характеризуется отходом от первоначального «нейробиологического детерминизма» и принятием более дифференцированного взгляда на этиологию и патогенез психических заболеваний, в частности, на роль психологических и социальных факторов – то есть, по сути, принятием ранней версии того, что мы бы сегодня назвали «биопсихосоциальная модель психических заболеваний».

Тем не менее, несмотря на это изменение, основной постулат Э. Крепелина – о существовании и правомерности выделения отдельных «естественных форм психических заболеваний» на клинико-психопатологических и экспериментально-психологических основаниях, и что это выделение, несмотря на эмпирический характер, каким-то образом отражает объективные нейробиологические различия разных психических заболеваний (различие лежащих в их основе «естественных сущностей болезни», которые рано или поздно будут найдены и идентифицированы), – остался неизменным. Этот принцип всегда, с первого и до последнего издания «Учебника психиатрии», оставался краеугольным камнем всей крепелиновской нозологической системы.