Титаны психиатрии XX столетия

Бурная научная дискуссия, развернувшаяся в немецко-австрийской и мировой психиатрии после того, как Э. Крепелин опубликовал свою нозологическую классификацию психических заболеваний и пояснил принципы, положенные в ее основу, во многом предвосхитила сегодняшние дебаты. Эти дискуссии и тогда, и сейчас в основном ведутся вокруг следующих тем. Каковы этиология и патогенез психических заболеваний (их природа, причины и механизмы развития)? Каков эпистемологический статус психиатрии как науки и, в частности, эпистемологический статус сегодняшних знаний о психических заболеваниях, об их этиологии и патогенезе? Существуют ли в объективной биологической реальности (то есть отражают ли объективные нейробиологические различия разных форм психических заболеваний) введенные Э. Крепелиным на клинико-психопатологических, экспериментально-психологических и феноменологических основаниях «естественные виды психических заболеваний», которыми мы в измененном и усовершенствованном виде пользуемся до сих пор? Как избежать «биологического детерминизма», с одной стороны, и необоснованной «психологизации» природы, причин и механизмов развития психических заболеваний, с другой стороны? Каковы сравнительные преимущества и недостатки существующих моделей этиологии и патогенеза психических заболеваний, таких как биопсихосоциальная модель психических заболеваний, модель «стресс – диатез», модель «ген – среда»?

В трех своих программных философско-методологических работах, написанных между 1918 и 1920 годами, Э. Крепелин обратился к теоретическим вопросам нозологической классификации психических заболеваний, а также к вопросам методологии научных исследований в психиатрии. В этих трудах он подробно прокомментировал высказывавшиеся разными авторами критические аргументы против его точки зрения на нозологию и классификацию психических заболеваний и на методику исследований в психиатрии. Кроме того, понимая уязвимость точки зрения, постулировавшей существование и потенциальную доступность для научного изучения нейробиологических основ психических заболеваний (их «субъектов естественных болезней»), трудность обоснования этой позиции имевшимися в то время скудными нейроанатомическими и нейрогистологическими данными, в этих трудах он отчасти отошел от этой позиции (но не отказался от нее), заявив, что это не очень важно для решения вопроса научной обоснованности и практической полезности его классификации психических заболеваний «здесь и сейчас». Тем не менее, с сегодняшней точки зрения, позиция Э. Крепелина выглядит эпистемологически очень сильной, так как постулирует строго материалистический взгляд на природу психических заболеваний, их причины и механизмы развития.

Названия этих трех программных статей Э. Крепелина были следующие: «Цели и средства психиатрических исследований» («Ziele und Wege der psychiatrischen Forschung»; при этом имеется в виду «конец» фиксации на изучении посмертного анатомо-гистологического строения головного мозга больных и предложенные им новые средства исследований, основанные на клинико-психопатологическом подходе и на применении методов экспериментальной психологии в психиатрии) [Kraepelin, 1918], «Исследование форм психических заболеваний» («Die Erforschung psychischer Krankheitsformen») [Kraepelin, 1919] и «Проявления безумия» («Die Erscheinungsformen des Irreseins») [Kraepelin, 1920]. Вероятно, самой важной и самой влиятельной из этих трех статей является последняя.

Более чем через 20 лет после выхода в свет шестого издания «Учебника психиатрии», в котором впервые были подробно освещены дихотомическое разделение деменции прекокс и МДП и его основания для него, сам Э. Крепелин писал в эссе «Проявления безумия» об этой дихотомии следующее: «Ни один опытный диагност не будет отрицать, что случаи, когда кажется невозможным прийти к ясному диагностическому заключению, неприятно часты, несмотря на чрезвычайно тщательное наблюдение». Из этого он сделал такой вывод: «Поэтому все более очевидная невозможность удовлетворительно отделить два этих психических заболеваний друг от друга должна вызвать у нас подозрение, что сам наш вопрос [об их жестком разделении. – Прим. авт.] является неправильным».