Титаны психиатрии XX столетия

Существует несколько причин, по которым крепелиновские (ныне неокрепелинианские) концепции в психиатрии стали настолько авторитетными, особенно в вопросах нозологической классификации психических заболеваний. Некоторые причины заслуживают особого упоминания. Во-первых, подход Э. Крепелина научен и заслуживает доверия, поскольку основывается не на умозрительных построениях (таких как «мозговая мифология» Т. Мейнерта или «психологизаторские» и морализаторские теории И. Гейнрота и его последователей, а позднее умозрительные фрейдистские теории), а на реальных клинических наблюдениях самого Э. Крепелина. Во-вторых, этот подход оказался удобным и применимым в повседневной клинической практике, поскольку он строго эмпиричен и прагматичен. Важно и то, что нозологический подход Э. Крепелина впервые позволил более или менее определенно что-то говорить о долгосрочном прогнозе и исходе некоторых психических заболеваний. Между тем вопрос о прогнозе и исходе психических заболеваний всегда был одной из центральных проблем психиатрии, и именно это часто больше всего волнует как психиатров, так и пациентов.

Альфред Эрих Хохе (1865–1943)

Третий важный момент, обусловивший широкое распространение и популярность нозологических концепций Э. Крепелина, связан с тем, что эти концепции были разработаны автором, который, с одной стороны, был весьма самоуверен (уже в 30 лет, при вступлении в должность заведующего кафедрой психиатрии Дерптского университета Э. Крепелин не боялся подвергать острейшей критике гораздо более авторитетных и влиятельных в то время психиатров старшего поколения, таких как Т. Мейнерт), а с другой стороны, весьма гибким, не боявшимся открыто признавать собственные ошибки и заблуждения, неоднократно пересматривавшим и критиковавшим свою же классификацию, постоянно ее совершенствовавшим и с самого начала признававшим, что все его классификации носят лишь предварительный характер и могут быть (и неизбежно будут) впоследствии, по мере накопления наших знаний о нейробиологии психических заболеваний (об их «естественных сущностях болезни»), изменены.

Как мы уже неоднократно писали, при создании нозологической классификации психических заболеваний Э. Крепелин старался сосредоточиться на применении простых эмпирических, легко воспроизводимых количественных и натуралистических методов исследования, в частности, методов экспериментальной психологии. При этом он утверждал, что, выстраивая свою классификацию психических заболеваний, попытался, насколько возможно, отказаться от умозрительных построений и спекулятивных теорий (как псевдоневрологических, так и психологизаторских и морализаторских или религиозно-мистических). Тем не менее, будучи, безусловно, «человеком своего времени», Э. Крепелин не смог избежать того, что непреднамеренно неявно включил в свою нозологическую концепцию некоторые спекулятивные, умозрительные и ныне считающиеся ненаучными теоретические концепции, такие как «теория дегенерации».

Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на описанный пересмотр и расширение концепции об этиологии и патогенезе психических заболеваний, сделанный Крепелином с 1920 по 1926 годы, на произошедший отказ от «нейробиологического детерминизма» и на принятие своего рода ранней версии биопсихосоциальной модели психических заболеваний, Э. Крепелин и в этот период ни разу, до самой смерти не отходил от своего основного постулата – о существовании и правомерности выделения на эмпирической, клинико-психопатологической основе отдельных «естественных типов болезней» (отдельных психических заболеваний), о существовании и потенциальной доступности для будущего научного изучения «естественных сущностей болезни» (нейробиологических субстратов психических заболеваний), и о том, что первое – неким, хотя и довольно грубым и поверхностным образом, все же отражает второе, так как различия в клинической симптоматике, течении и прогнозе разных психических заболеваний обусловлены именно их объективными нейробиологическими различиями, пока не известными.

Этот крепелиновский постулат принимается за идейную основу классификации психических заболеваний и по сей день. Отчасти он примиряет нас с объективным несовершенством классификации, с субъективностью психиатрической диагностики, с расплывчатостью диагностических критериев, с недостаточной нейробиологической обоснованностью текущей классификации.