Титаны психиатрии XX столетия

Кроме того, О. Блёйлер также указывал на большую субъективность психиатрической диагностики и на трудность дифференциальной диагностики, в том числе на возникающие трудности в дифференциации между шизофренией и некоторыми формами «неврозов» и истерии: «…дифференциация от функциональных неврозов настолько расплывчата, что легкий шизофреник может создать впечатление истерика… более того, практически все проявления шизофрении могут казаться лишь преувеличением хорошо известных невротических симптомов» [Bleuler, 1950].

Несмотря на значительное уточнение и усовершенствование диагностических критериев расстройств шизофренического спектра, в наше время эти описанные О. Блёйлером диагностические трудности достаточно часто встречаются до сих пор. С одной стороны, в психиатрии хорошо известен постулат, что при любом чрезмерно «вычурном», необычном по своим клиническим проявлениям, предъявляемым жалобам и их интерпретациям, чрезмерно выспреннем невротическом, истероконверсионном, соматоформном или ипохондрическом расстройстве следует подозревать возможность того, что у больного на самом деле имеется то или иное расстройство шизофренического спектра. С другой стороны, известно, что суть истероконверсионных расстройств состоит именно в том, что они могут достаточно хорошо имитировать почти любое заболевание, не только неврологическое или соматическое («истерическая слепота» или «истерические параличи» как типичные примеры), но и психическое (истерическая депрессия или истерический психоз как примеры).

С третьей же стороны, хорошо известна подчеркнутая и описанная впервые именно О. Блёйлером гетерогенность клинических проявлений «группы шизофрений» (то есть расстройств шизофренического спектра), и в том числе существование их мягких, психопатоподобных, истероформных или неврозоподобных форм, которые раньше называли «вялотекущей неврозоподобной или психопатоподобной шизофренией», «истероформной шизофренией», а сегодня причисляют к шизотипическому расстройству.

Сложности дифференциальной диагностики здесь обусловлены еще и проблемой нередко встречающейся коморбидности расстройств шизофренического спектра с теми или иными расстройствами личности, тревожными или невротическими расстройствами, а также возможностью развития у больного с расстройством шизофренического спектра вторичных психопатизаций или невротизаций в ходе развития болезни или от сопутствующих психосоциальных стрессов.

О. Блёйлер связывал возможность реализации своих психоаналитических, или, говоря современным языком, психодинамических идей применительно к пониманию природы, причин и механизмов развития шизофрении с введенным им различием между первичными и вторичными симптомами. Это различие, по его мысли, отражает взаимодействие между мозгом и телом (как материальным субстратом, вызывающим развитие первичных симптомов) и душой, психикой, разумом (как причиной возникновения вторичных симптомов в ходе попыток больного ментализировать и рационализировать, логически объяснить себе возникновение этих первичных симптомов или в результате развития вторичных психогенных защитных реакций на первичные симптомы, например, тревожных или депрессивных реакций).

Кроме того, О. Блёйлер также ввел – и считал очень важным – еще одно дополнительное различие, а именно различие между формой и содержанием того или иного психопатологического феномена.

В рамках этого различия, например, выделяли такую психопатологическую форму, как бред, и ее разновидность – бред преследования, и ее конкретное содержание – наполнение тем или иным смыслом у того или иного больного. До О. Блёйлера это различие систематически не проводилось, а психопатологические феномены чаще всего описывались «как есть», во всей полноте, без попыток разделения описываемых феноменов на форму и содержание, без попыток проведения классификации по форме, а также без попыток дальнейшего расчленения и анализа содержания, а затем – поисков его психологического, психоаналитического объяснения.