Титаны психиатрии XX столетия

Применяя эту аналогию к шизофрении, О. Блёйлер постулировал, что те симптомы шизофрении, которые он выделил и охарактеризовал как первичные (в частности, нарушение ассоциаций), лежат ближе всего к еще неизвестному первичному нейробиологическому субстрату заболевания (или, во всяком случае, ближе всего к вызываемым им вторичным, но тоже нейробиологическим, материальным изменениям), тогда как вторичные симптомы являются более отдаленными от нейробиологической основы, более полиморфными и многообразными и к тому же необязательными, факультативными признаками болезни. Согласно этой концепции, первичные симптомы шизофрении непосредственно вызываются органическим, нейробиологическим болезненным процессом и являются его внешними клиническими проявлениями, в то время как вторичные симптомы являются психогенными, в том числе вызванными защитными реакциями психики на саму болезнь или на наличие беспокоящих первичных симптомов, и поэтому поддаются психоаналитической (фрейдистской) или психодинамической интерпретации.

Однако в противоположность Э. Крепелину и выдвинутой им теории «нейродегенеративного поражения верхних слоев коры больших полушарий головного мозга» как причины деменции прекокс О. Блёйлер никогда не пытался продолжить или развить предложенную им аналогию из области клинической неврологии и никогда не предлагал собственных теорий о том, что именно является для шизофрении аналогом «первичного нейробиологического поражения», такого как повреждение n. abducens, а что – аналогом «вторичных органических изменений», таких как паралич m. rectus lateralis вследствие повреждения нерва. О. Блёйлер считал, что для выдвижения подобных гипотез недостаточно данных.

Поскольку О. Блёйлер делал акцент не на изучении нейробиологии шизофрении, а на изучении психологических причин и механизмов развития шизофрении и на применении психоаналитических и психодинамических подходов к ее пониманию в сочетании с детальным изучением субъективного опыта больных в переживании болезни и ее симптомов, а также изучением их личных биографий, анамнеза жизни и развития, в том числе особенностей воспитания или пережитых детских психических травм, в монографии 1911 года первичным симптомам шизофрении, которые он считал нейробиологически обусловленными, он посвятил только три страницы, зато на описание и детальное исследование всего многообразия вторичных симптомов выделил более ста страниц.

Как уже было сказано, О. Блёйлер полагал, что именно «нарушение ассоциаций» является основным, первичным, определяющим симптомом шизофрении, лежащим ближе всего к ее пока неизвестной нейробиологической природе. Остальные симптомы шизофрении, включая три другие ключевые «А», он поместил «ниже по течению реки» болезни, берущей истоки, согласно его теории, именно в нарушении ассоциаций, и показал, каким образом нарушение ассоциаций, по его мнению, может объяснять их возникновение.

Такое выдающееся положение ассоциаций в эпистемологии шизофрении, предложенной О. Блёйлером, вовсе не случайно. Оно отражает его давний интерес к ассоциативной психологии И. Гербарта в целом, в том числе к изучению феномена ассоциаций и ассоциативного мышления в норме и при психических патологиях, а также интерес к применению метода свободных ассоциаций, предложенного впервые З. Фрейдом, при изучении природы психических заболеваний. Кроме того, постулированная О. Блёйлером первичность нарушения ассоциаций при шизофрении во многом опиралась на данные, полученные его учеником и сотрудником К. Г. Юнгом в ходе ассоциативных экспериментов с больными шизофренией.

О. Блёйлер некоторым образом предвосхитил сегодняшнюю концепцию многомерного, многоосевого подхода к классификации психических заболеваний. Предлагая воспринимать патологический процесс, приводящий к развитию того или иного психического заболевания, как «реку», градиент течения которой закономерно приводит от некоего, пока неизвестного, первичного нейробиологического нарушения ко вторичным, тоже имеющим органическую природу, нарушениям, а затем и к появлению клинических симптомов – сначала первичных, нейробиологически обусловленных, а затем вторичных, обусловленных психогенными реакциями на сам факт болезни и на наличие беспокоящих первичных симптомов, он предвосхитил сегодняшнее многоосевое разделение симптоматики психических заболеваний, в том числе подразделение симптомов болезни на первичные и вторичные, сохраняющее актуальность и сегодня (см. «вторичная депрессия», или «нозогенная депрессия»).