Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания необходимого пространства – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролиф- тинг).

Видеопанорама и введение инструментов

Через первый троакар в брюшную полость вводят лапароскоп. Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях:

1. По окружности основания воображаемого конуса, вершина которого – точка прокола. На диагностическом этапе лапароскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости.

2. Вперёд и назад в просвете троакара.

3. Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при использовании боковой оптики.

Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноценной ревизии помогает также изменение положения тела больного.

Перед введением второго и последующих троакаров, пальпируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении к объекту операции. Под контролем зрения вводят эндохирургические инструменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции.

Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссектор, аппликатор), а в левой вспомогательный (зажим, ретрактор) инструменты. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ассистенту.

Техника рассечения, соединения тканей и гемостаз

Успешное выполнение эндохирургической операции требует определённой последовательности действий. Основные из них: экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соединение тканей.

Экспозиция - создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них хирургические манипуляции. В эндохирургии экспозицию создают наложением пневмоперитонеума, изменением положения тела больного, подтягиванием тканей зажимами и введением их в поле зрения, которое, в отличие от открытой хирургии, весьма ограниченно.

Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фиксированы между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоянии. Этого достигают созданием тракции и про- тивотракции, т. е. тяги и противотяги.

Возможны три варианта:

1. Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и стянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между печенью и диафрагмой). Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к стенке жёлчного пузыря). Зажим, наложенный на прядь сальника, создаёт тракцию в каудаль- ном направлении.

2. Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки его необходимо растянуть между двумя зажимами.

3. Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи высокочастотного электротока или лазера и сшивающими аппаратами, одновременно прошивающими и пересекающими ткани.

Гемостаз. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшина, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипирование, перевязку, коагуляцию).

Наиболее простой и надёжный эндохирургический способ одновременного рассечения и гемостаза – монополярное электрохирургическое резание и коагуляция.

Более безопасный, но менее эффективный вариант электрохирургического воздействия – биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм.

Соединение тканей производят наложением эндохирурги- ческой лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.

Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли.

Эндохирургический шов применяют для соединения тканей, перевязки сосудов и других структур внутри полости. Существует два способа формирования узла – экстракорпоральный и интракорпоральный.

Экстракорпоральный узел формируют снаружи (узел Рёдера). Общие недостатки экстракорпоральных узлов – расход шовного материала значительной длины; нить в момент низведения узла «продёргивают» вокруг перевязываемой структуры, что может привести к её «спиливанию»; необходима тракция вверх, способная привести к отрыву ткани.

Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости, используют при ушивании холедохотомического отверстия, наложении билиодигестивного соустья и др. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани.

Наложение клипс – простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей.