Топографическая анатомия и оперативная хирургия

В лапароскопии существуют слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)

У человека впервые выполнена Филиппом Муре в июне 1987 г. в Лионе. Именно это событие впоследствии назвали второй французской революцией. Первая операция настолько утомила хирурга, что, выйдя из операционной, Муре сказал ученикам: ‹сЯ думаю, что это была первая и последняя лапароскопическая холецистэктомия в истории мировой хирургии…». Однако уже на следующее утро он был вынужден изменить своё мнение, когда в коридоре клиники встретил своего улыбающегося пациента, который пожал ему руку и попросил выписать его из стационара, так как все беспокоившие его симптомы исчезли.

Техника операции. Типичную ЛХЭ выполняют из четырех доступов. Первый троакар (для лапароскопа) вводят ниже пупка по белой линии; второй (инструментальный) – в эпигастральной области под мечевидным отростком; третий и четвертый (вспомогательные) – по среднеключичной линии слева на 4 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии справа на уровне пупка, соответственно.

Этапы операции:

1. Тракция. Ее цель – приподнять желчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки. Французский вариант тракции – латерально, вниз и по направлению к передней брюшной стенке. Американский вариант – вверх и латерально.

2. Рассечение брюшины по переходной складке и над пузырным протоком.

3. Препаровка треугольника Кало – рассеченную брюшину с подлежащей клетчаткой тупо смещают проксимально к гепато- дуоденальной связке.

4. Выделение шейки желчного пузыря – наиболее ответственный момент, т.к. его медиальную стенку нужно выделить на протяжении 1/3 по всей окружности, не повредив трубчатых структур.

5. Пересечение артерии (после клипирования).

6. Пересечение пузырного протока (после клипирования).

7. Мобилизация желчного пузыря – выделение его из ложа.

8. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости.

9. Извлечение препарата.

10. Окончание операции – контрольный осмотр брюшной полости и зоны операции.

Лапароскопическая аппендэктомия

Положение больного: на спине с опущенным головным концом и поворотом туловища влево на 45 градусов.

Технические моменты. Брюшную полость пунктируют на 0,5см ниже пупка, ввдят 2–3л СО2 (пневмоперитонеум). После визуальной ревизии червеобразного отростка и установления диагноза манипулятор извлекают и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы для фиксации отростка. При наличии инфильтрата возможно введение дополнительного троакара в надлобковой области по срединной линии для облегчения операции. Мобилизация отростка осуществляется методом постепенного клеммирования брыжейки с последующим пересечением. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют электрокоагуляцией. На основание отростка накладывают две лигатуры, между которыми отросток пересекают и извлекают через тубус рабочего троакара. Слизистую оболочку культи дополнительно коагулируют.

Преимущества: высокая эффективность и короткие сроки диагностики (20–30 мин); короткое время операции (30–40 мин); сокращение периода пребывания в стационаре до 2–3 суток; восстановление трудоспособности в течение 7дней.

Лапароскопическая герниопластика

Мнения о показаниях к лапароскопическому лечению паховых и бедренных грыж противоречивы. При первичных грыжах лапароскопия имеет преимущества, состоящие в уменьшении травматичности операции, раннем возвращении к активной деятельности. С другой стороны, при лапароскопических вмешательствах необходимо общее обезболивание, что нужно учитывать при выборе метода лечения.

Независимо от способа выполнения операции необходимо знание анатомии пахово-подвздошной области в лапароскопическом изображении «изнутри – кнаружи».