Топографическая анатомия и оперативная хирургия

В настоящее время более 75% гинекологических операций в развитых странах выполняют под контролем видеомонитора. Лапароскопическая хирургия изначально была создана гинекологами и для гинекологов. Ещё до появления видеомониторов были выполнены многие лапароскопические операции. Анатомия органов малого таза и характер многих гинекологических заболеваний наиболее удобны для лапароскопического доступа.

Основные лапароскопические операции в гинекологии: диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием, стерилизация, адгезиолизис, цистэктомия, тубэктомия, овариоэктомия, аднексэктомия, консервативная миомэктомия, ампутация и экстирпация матки.

Оперативная техника. Лапароскопические операции в гинекологии производят в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом операционного стола на 20 -30°). При необходимости пациентку поворачивают на левый или правый бок.

Доступы и наложение пневмоперитонеума. Иглу Вереша и первый троакар вводят выше пупка. Следующие два троакара вводят по краям предполагаемого разреза по Пфанненштилю как можно дальше от средней линии живота, чтобы легче было ими манипулировать. В случае необходимости четвёртый троакар вводят по белой линии на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.

Оперативная техника в лапароскопической гинекологии мало отличается от техники, принятой в оперативной лапароскопии. Электрохирургическая техника в эндоскопической гинекологии проявляет себя во всей красоте и изяществе, начиная от осторожного рассечения плоскостных спаек и заканчивая надёжной коагуляцией маточной артерии.

Частота перехода к лапаротомии в лапароскопической гинекологии меньше, чем в общей хирургии, и составляет 0,5–1%.

Лапароскопическая овариоэктомия. Операцию выполняют при помощи зажима и диссектора. Тракцию создают зажимом, введённым со стороны поражения, добиваясь натяжения собственной связки яичника, перпендикулярно к ней подводят диссектор. Собственную связку пересекают в непосредственной близости к яичнику. После удаления препарата контролируют гемостаз.

Надвлагалищная ампутация матки. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещений матки. Диссектором в режиме монополярной электрокоагуляции пересекают круглые связки матки, между ними ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке. Отслаивают тупым способом мочевой пузырь. Коагулируют и пересекают собственные связки яичников и связки маточной трубы. При необходимости удаления придатков матки на этом этапе операции пересекают воронко-тазовые связки. Тело матки отсекают от шейки, используя монополярную электрокоагуляцию. Перитонизацию культи шейки матки производят одним или двумя швами за счёт брюшины пузырно-маточной складки. Препарат удаляют через кольпото- мическое отверстие заднего свода влагалища.

Осложнения. Наибольшую опасность при выполнении ампутации матки представляют ранения мочеточника, мочевого пузыря и толстой кишки. Эти органы повреждаются чаще всего при неправильном наложении сшивающих аппаратов. Реже – при использовании моно- и биполярной коагуляции. Предупредить эти осложнения позволяет знание анатомии и визуализация прилежащих органов до наложения сшивающего аппарата.

Диагностическая торакоскопия

Существует несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов:

1. Плевральную полость пунктируют иглой Вереша в V – VII межреберьях по средней подмышечной линии. Убедившись в правильном положении иглы (засасывание воздуха в плевральную полость через канюлю), инсуффлируют 200–300 см3 газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для торакоскопа.

2. Пункцию и инсуффляцию газа не производят, а сразу после небольшого разреза кожи длиной около 1 см торакопортом проникают в плевральную полость.

3. Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом с углом зрения 0° или 30°. Последний вариант позволяет осмотреть всю плевральную полость. Последовательно осматривают легкое, висцеральную и париетальную плевры, диафрагму, органы средостения. Обращают внимание на наличие выпота, высыпаний и наложений на плевре, патологических образований в средостении. После операции легкое раздувают, плевральную полость дренируют.

Трансплантация органов и тканей

Трансплантология – наука, изучающая теорию и практику заготовки, консервирования и пересадки органов и тканей с возможным их приживлением и длительным функционированием. Трансплантация целых органов или даже клеточных взвесей для лечения финальной стадии недостаточности органов, генетических и метаболических заболеваний – одно из величайших достижений иммунобиологии и хирургии 20 века.