Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы.

Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации.

Особенности извлечения удаляемых тканей в эндохирургии:

1. размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного отверстия;

2. удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покровами грозит развитием гнойных осложнений;

3. соблюдение принципов абластики при удалении злокачественных новообразований не допускает «протаскивания» опухоли через ткани покровов;

4. несоответствие диаметра препарата и троакарного отверстия в момент извлечения органа может привести к его дегер- метизации.

Приёмы, разработанные для извлечения органов:

1. Расширение раны – наиболее простой, но травматичный способ.

2. Задняя кольпотомия предложена не только в лапароскопической гинекологии, но и для удаления других органов (например, желчного пузыря).

3. Контейнер (полиэтиленовый мешочек, резиновая перчатка и т.п.) с помещённым в него органом подтягивают к брюшной стенке, после чего орган внутри резервуара измельчают или сразу извлекают окончатым зажимом.

4. Морцеллятор – механическое устройство, позволяющее измельчать и подавать наружу ткань паренхиматозных органов.

Переход к традиционной операции (конверсия) производится при возникновении технических трудностей и осложнений. Основные мотивы в принятии решения о переходе – необходимость и благоразумие.

Абсолютные показания к конверсии:

1. Осложнение, не устранимое эндохирургически (кровотечение, повреждение полого органа).

2. Выход из строя эндохирургического оборудования.

Переход по благоразумию показан при значительных технических трудностях при выраженной воспалительной инфильтрации, массивных абсцессах, неожиданных анатомических аномалиях и при недостатке опыта.

Высокочастотная электрохирургия в эндохирургии

Общеизвестная цепочка скальпель – зажим – лигатура малоэффективна в эндохирургии, где прошивание и перевязка сосудов достаточно сложны, дороги и отнимают много времени. Без электрохирургии были бы немыслимы все преимущества лапароскопической технологии: косметический эффект и малая трав- матичность, сокращение госпитального периода и сроков утраты трудоспособности, снижение частоты и тяжести осложнений.

Именно с развитием лапароскопии электрохирургия обрела второе дыхание как незаменимый метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза. С другой стороны, электрохирургия в лапароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в открытой хирургии. Большинство хирургов с трудом понимают и верят в реальность этих проблем до тех пор, пока не возникнут тяжёлые осложнения.

Диагностическая лапароскопия

Лапароскопию надо применять, если другие методы исследования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии будут видны изменения в органах.

Плановая лапароскопия

Экстренная лапароскопия (показания):

1. Острая или тупая травма живота для диагностики характера и распространённости повреждений.

2. Подозрение на острую хирургическую патологию при неясной клинической картине.

Оперативная техника

Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей. Панорамный осмотр позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса.

Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз, произвести биопсию.

Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства ревизии брюшную полость делят на 6 условных секторов (Виттман).

1. I сектор – правый верхний квадрант живота: правая доля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть большого сальника, расположенные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени.

2. II сектор – левый верхний квадрант живота: левая доля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишечника, селезёнка.

3. III сектор – брюшина левой половины живота.

4. IV сектор - малый таз с расположенными в нём органами (в положении Тренделенбурга).

5. V сектор – брюшина правой половины живота.

6. VI сектор – основание брюшной полости: тонкая и толстая кишки, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток.