Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Первым ориентиром при выполнении герниопластики служит пупочная связка, лежащая строго по средней линии передней брюшной стенки. Латеральнее расположены последова-тельно прямая мышца живота, нижние надчревные сосуды. Перпендикулярно им лежит паховая (пупартова) связка. Паховые грыжи образуются выше пупартовой связки. Прямая паховая грыжа расположена медиальнее нижних надчревных сосудов, косая – латеральнее. Ниже паховой связки локализуются бедренные грыжи. Применительно к лапароскопической герниопластике важны две зоны, названные роковым треугольником и треугольником боли. Своё название они получили в связи с возможными осложнениями при проведении вмешательства. Роковой треугольник с медиальной стороны ограничен линией, идущей вдоль наружной подвздошной вены, латеральная граница проходит вдоль яичковых сосудов. Верхушка треугольника находится в области внутреннего пахового кольца. Треугольник боли имеет следующие границы: медиально граничит с роковым треугольником, а латеральная граница проходит вдоль паховой связки. Верхушка этого треугольника также лежит в области внутреннего пахового кольца.

Оперативная техника при лапароскопической герниопла- стике универсальна при проведении операций по поводу прямой, косой паховых и бедренной грыж. Лапароскопическую гернио- пластику выполняют из интраперитонеального или экстраперитонеального доступов.

Интраперитонеальная герниопластика

После наложения пневмоперитонеума параумбиликально вводят троакар и лапароскоп с углом зрения 30°. Осматривают органы брюшной полости и переднюю брюшную стенку. Больного переводят в положение Тренделенбурга. Дополнительно вводят 2 троакара для инструментов (5- и 12-миллиметровые).

Ножницами (электроножом) рассекают париетальную брюшину на 1–2 см выше пупартовой связки параллельно ей. Брюшину отслаивают кверху, обнажая поперечную мышцу и пупартову связку. Затем выделяют грыжевой мешок путём инвагинации его в брюшную полость. Элементы семенного канатика отделяют от грыжевого мешка, расширяют образовавшийся дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все возможные зоны возникновения грыж: бедренной, прямой и косой паховых.

В брюшную полость вводят синтетический сетчатый протез соответствующих размеров. Углы сетки срезают. Протез помещают в сформированное окно брюшины и фиксируют при помощи грыжевого степлера. Сверху и латерально скобки накладывают вдоль пупартовой связки, медиально – вдоль лонной кости и куперовой связки. Во избежание повреждения сосудов в области рокового треугольника и травмы подвздошно-пахового и бедренного нервов в области треугольника боли не следует фиксировать сетку между 5 и 8 часами воображаемого циферблата в операционном поле. Затем восстанавливают целостность париетальной брюшины при помощи степлера или интракорпорального непрерывного шва. Производят ревизию операционного поля, контролируют гемостаз, троакары извлекают, накладывают швы.

Экстраперитонеальная герниопластика

Операцию выполняют без проникновения в брюшную полость. Такая тактика исключает повреждение органов брюшной полости, сосудов, осложнения пневмоперитонеума. Эта операция может быть выполнена под спинномозговой или перидуральной анестезией.

Разрез выполняют по срединной линии на 1 см ниже пупка. Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу отводят и проникают в предбрюшинное пространство. Троакар, снабженный баллоном- диссектором, вводят под апоневроз, а затем осторожно продвигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. Растяжением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым необходимое пространство. Баллон извлекают, образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст. В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения 30° и 2 рабочих троакара. Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние надчревные сосуды. В предбрюшинное пространство вводят синте-тическую сетку. Грыжевым степлером фиксируют её к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам.

Основные преимущества лапароскопической герниопластики

1. Отсутствие классических разрезов, что гарантирует высокие косметические результаты операции.

2. Возможность одномоментного выполнения герниопласти- ки с обеих сторон без дополнительных разрезов.

3. В 20 раз меньше рецидивов грыжи, чем при классических операциях.

4. Снижение осложнений: риска повреждения семенного канатика, опасности развития ишемического орхита, риска повреждения мочевого пузыря, нагноений, гематом и т. д.

5. Сроки реабилитации при эндоскопической технике минимальны, т. е. можно вернуться к полноценным и привыч-ным нагрузкам без существенных ограничений уже через 10 дней после операции.

Оперативная лапароскопия в гинекологии