Топографическая анатомия и оперативная хирургия

* Гильотинная - все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-пространения процесса. В последующем всегда возникает необходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.

* Одномоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

* Двухмоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

* Трехмоментная - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н. И. Пироговым при ампутации бедра.

2. Овальная (эллипсовидная) ампутация характеризуется тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3. Лоскутная ампутация отличается тем, что при рассечении мягких тканей формируют один или два лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом является то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности. Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

* фасциопластические - лоскут включает кожу, поч- кожную клетчатку и фасцию;

* миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы;

* тендопластические – опил кости укрывается сухожилием;

* костнопластические – опил кости укрывается костной пластинкой.

Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:

1. усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

2. меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей.

Существенный недостаток циркулярных ампутаций - рубец всегда располагается на опорной поверхности культи и может травмироваться протезом.

Этапы операции ампутации:

1. первый этап – определение уровня ампутации;

2. второй этап – рассечение мягких тканей;

3. третий этап – обработка надкостницы и перепил кости;

4. четвертый этап – обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Уровень ампутации - это место перепила кости. От него зависит длина культи и ее функциональные возможности. В настоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная.

Важным этапом ампутации является обработка надкостницы и перепиливание кости.

Выделяют три способа обработки:

1. апериостальный – кость освобождается от надкостницы на протяжении 3–5 мм;

2. субпериостальный – костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей):

3. транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (регенерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани культи, в связи с чем транспериостальный способ применяется только при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени малоберцовую кость перепиливают на 3–4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит проксимальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости параллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «надлома» одной из них при завершении распила.