Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц. Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) накладывают две лигатуры (одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и протезирование конечности. Недопустимо использовать общую лигатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие сосуды перевязывают после ослабления давления жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания (Z-образный шов). Тщательный гемостаз в культе является профилактикой гематом, которые могут стать причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительнотканных рубцов. Все известные способы обработки нервов при ампутациЯх не предохраняют от образования концевой невромы как проявления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампутациях направлена на предотвращение образования грубой концевой невромы и ее ущемления в послеоперационном рубце.

Обработка нерва по Вернею:

1. нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пересекают выше уровня ампутации на 4–5см;

2. усечение нерва производят одним движением лезвия безопасной бритвы;

3. перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор новокаина.

Для предотвращений фантомных болей в культе надо укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (при газовой гангрене) культя не ушивается.

Наложение швов производят по следующим правилам:

1. сшивают мышцы – антагонисты;

2. накладывают швы на собственную и поверхностную фасции, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца;

3. используют кетгут для ушивания тканей (за исключением кожи);

4. ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не располагался на рабочей поверхности;

5. дренируют операционную рану.

После ампутации конечности в реабилитационном периоде необходимо «воспитание» полноценной, функциональной культи, пригодной к протезированию.

К полноценной культе предъявляются следующие требования:

1. культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

2. культя должна быть безболезненной;

3. суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность;

4. кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все протезы, которые применяются в настоящее время, подразделяют на следующие виды.

1. косметические;

2. рабочие;

3. миотонические;

4. биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили название порочных. Основные причины «порочности» культей: расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного рубца; резкая болезненность культи; хронические воспалительные процессы в культе и др.

Особенности ампутаций у детей

При формировании культи необходимо учитывать некоторые особенности, связанные с ростом организма.

К ним относятся:

1. физиологическая (возрастная) конусность культи, обусловленная диспропорцией роста мягких тканей и костей; наиболее резко это проявляется на плече и голени;

2. неодинаковый рост парных костей голени и предплечья; малоберцовая и лучевая кости растут интенсивнее большеберцовой и локтевой;

3. отставание роста костей усеченной конечности по сравнению с симметричным сегментом здоровой конечности;

4. атрофические изменения в костях неопорных культей (остеопороз).

Поэтому при ампутациях у детей следует: обеспечивать дистальный конец культи достаточным запасом мягких тканей; производить усечение малоберцовой и лучевой костей проксимальнее большеберцовой и локтевой; беречь каждый сантиметр конечности.

При хирургическом лечении врожденного вывиха бедра применяются следующие доступы к тазобедренному суставу: медиальный, передненаружный и передний.

Простое открытое вправление врожденного вывиха бедра

Принцип операции заключается в мобилизации капсулы и вскрытии полости тазобедренного сустава с иссечением круглой связки, эмбриональных тяжей. Затем головку бедренной кости вправляют во впадину и восстанавливают целостность капсулы сустава. В послеоперационном периоде иммобилизируют конечность на 2–4 недели.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра