Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора

Вдобавок к гипнозу можно использовать другие техники вызова измененного состояния сознания, в котором диссоциированные травматические воспоминания становятся более доступными. Спектр методов может варьироваться от социальных, например интенсивной групповой терапии или психодрамы, до биологических, например применения амитала натрия. В умелых руках любой из этих методов может быть эффективным. Какой бы ни была конкретная техника, основные правила остаются неизменными: локус контроля остается у пациента, а выбор темпа и графика сеансов должен тщательно продумываться, чтобы техника раскрытия воспоминаний интегрировалась в общую архитектуру психотерапии.

Это тщательное структурирование применимо даже к распорядку самого сеанса. Ричард Клафт, работающий с пациентами с расстройством множественной личности, выражает этот принцип в виде «правила третьих долей». Если предстоит сделать «грязную работу», ее следует начинать в первой трети сеанса, иначе она окажется отложенной на потом. Активное исследование выполняется во второй трети сеанса, а последнюю треть оставляют для того, чтобы пациент мог заново сориентироваться и успокоиться[553].

В работе с пережившими длительную повторяющуюся травму непрактично подходить к каждому воспоминанию как к отдельной единице. Эпизодов просто-напросто слишком много, и похожие воспоминания нередко сливаются в одно. Однако несколько характерных и особенно значимых инцидентов обычно выделяются на общем фоне. Реконструкция травмы часто опирается в основном на такие парадигматические случаи, принимая во внимание, что один эпизод олицетворяет многие.

Позволить одному случаю представлять многие – эффективная техника для создания нового понимания и смысла. В то время как поведенческие техники, такие как имплозивная терапия, доказали свою эффективность в облегчении сильных реакций на воспоминания о единичных травмирующих событиях, эти методы значительно менее эффективны в работе с продолжительным неоднократным травмирующим опытом. Этот контраст очевиден в случае пациентки, о которой пишет психиатр Арье Шалев. Она обратилась за лечением после автомобильной аварии с симптомами простого посттравматического стрессового расстройства. Кроме того, у нее была история неоднократного насилия в детстве. Стандартное поведенческое лечение успешно облегчило ее симптомы, связанные с аварией. Однако этот подход плохо показал себя в задаче облегчения чувств пациентки по поводу ее детской травмы: для этого потребовалась продолжительная психотерапия[554].

Психологические изменения, от которых страдают хронически травмированные люди, часто бывают обширными. Люди, неоднократно подвергавшиеся жестокому обращению в детстве, могут испытывать трудности с нормальным сном, питанием или эндокринными циклами, у них могут развиваться разнообразные соматические симптомы и нарушения в восприятии боли. Поэтому есть вероятность, что некоторые люди, пережившие хроническое насилие, будут продолжать страдать частью физиологических нарушений даже после полной реконструкции нарратива травмы. Эти выжившие нуждаются в особом внимании к их физиологическим симптомам. Иногда может оказаться необходимым систематическое переформирование нежелательных реакций на стимулы на желательные или длительное медикаментозное лечение. Эта область терапии пока остается практически полностью экспериментальной[555].

Оплакивание травматической утраты

Травма неизбежно влечет за собой утраты. Даже те, кому повезло избежать серьезных физических повреждений, все равно теряют внутренние психологические структуры «я», связанные с безопасной привязанностью к другим. Те, кто пострадал физически, вдобавок утрачивают чувство телесной неприкосновенности. А те, кто потерял важных для себя людей, сталкиваются с пустотой, образовавшейся в отношениях с друзьями, родственниками или обществом. Травматические потери разрывают обычную связь поколений и отрицают обычные социальные договоренности о тяжелой утрате. Таким образом, рассказывание истории травмы неизбежно погружает выживших в чувство глубокой скорби. Поскольку столь многие утраты остаются не замеченными или не признанными обществом, привычные ритуалы оплакивания приносят мало утешения[556].

Переход к оплакиванию – одновременно самая необходимая и самая пугающая задача этой стадии восстановления. Пациенты часто боятся, что эта задача непосильна, что стоит им позволить себе начать скорбеть – и они никогда не остановятся. Даниели приводит слова 74-летней вдовы, пережившей холокост:

«Даже если потребуется один год, чтобы оплакать каждую потерю, и даже если я доживу до 107 лет [и проведу траур по всем членам своей семьи], что мне делать с остальными шестью миллионами?»[557]