Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора

Психотерапию трудно стандартизировать. Действительно, многие сказали бы, что психотерапия как результат отношений между двумя индивидуумами не может и не должна быть стандартизирована. Однако схема РКИ требует, чтобы изучаемый метод четко следовал руководству и стремился по возможности исключить вариации, имеющие место в силу особенностей личностей терапевта и пациента. Это делается для того, чтобы гарантировать, что каждый пациент получит идентичное лечение. Схема РКИ также требует высокостандартизированных методов измерения результатов. Это ведет к концентрации внимания на облегчении симптомов. При изучении лечения травмы успех обычно измеряется уменьшением симптомов ПТСР. Хотя большинство людей согласились бы, что этот критерий – обязательное условие успеха, его одного едва ли достаточно. Психотерапия ставит перед собой намного более важные цели: мы ищем способ вернуть жизнь, которую хотелось бы прожить.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая легче всего поддается стандартизации, до сегодняшнего дня была наиболее широко изученным методом лечения. В частности, один из типов лечения ПТСР, называемый длительной экспозиционной терапией, был признан Институтом медицины США (ныне Академией) как достаточно доказательный[731]. Два типа КПТ-лечения, длительная экспозиционная терапия и когнитивно-процессуальная терапия, были поддержаны Администрацией по делам ветеранов США, которая приложила немало усилий, стараясь внедрить эти методы лечения, особенно длительную экспозиционную терапию, в свою систему психиатрических услуг.

Теоретическую основу экспозиционной терапии составляет теория условных рефлексов И. П. Павлова. Принято считать, что сеть, отвечающая в головном мозге за страх, учится реагировать на стимул, связанный с прошлой травмой, так, словно опасность по-прежнему существует. Если пациент неоднократно подвергается воздействию пугающего стимула в безопасной обстановке, нежелательная реакция страха перестает быть рефлекторной.

Однако уже ясно, что воздействие травмы является слишком глубоким и обширным, чтобы его можно было объяснить простой моделью рефлекторного страха. Поэтому неудивительно, что экспозиционное лечение дает смешанные результаты. Хотя оно эффективно облегчает симптомы ПТСР у некоторых пациентов, многие на него не реагируют и зачастую отказываются от такого лечения на полпути[732]. В недавно проведенном Администрацией по делам ветеранов исследовании пациентов с диагностированным ПТСР выяснилось, что большинство не завершили курс рекомендованного лечения[733].

Ниже приводится высказывание одного такого «отказника», Дэвида Дж. Морриса, бывшего офицера морской пехоты. На первом же сеансе назначенный терапевт сказал пациенту, что лучшим лечением для него является длительная экспозиционная терапия, а затем предложил очень подробно рассказать о самых чудовищных воспоминаниях. После месяца такого лечения Моррис сообщил, что его симптомы значительно усугубились. Когда терапевт продолжил настаивать на таком лечении, Моррис ушел от него.

«После своего опыта экспозиционной терапии я стал искать информацию и узнал, что многие против нее возражают… Я ждал три месяца, заполнил бессчетное количество анкет, и после этого мне предложили хваленую терапию, основанную на теории о том, что лучший способ избавиться от остаточных эффектов ада – пройти через него снова»[734].

Читатели этой книги поймут, что переход непосредственно ко второй стадии (исследованию травматических воспоминаний) без предварительной работы первой стадии (создания терапевтического альянса и заботы о текущей безопасности) может нанести несомненный вред. Поэтому логично предположить, что начинать терапию с решения проблем первой стадии будет предпочтительнее как для пациентов, так и для терапевтов. Более того, ряд таких методов лечения показал многообещающие результаты, хотя в данный момент им не хватает официального одобрения. Эти методы лечения фокусируются на проблемах, связанных с травмой в настоящем, а не с травматическими воспоминаниями.