Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора

Безопасность всегда начинается с тела. Если человек не чувствует себя в безопасности в своем теле, он не чувствует себя в безопасности нигде. Следовательно, на начальном этапе восстановления может быть полезна телесно-ориентированная терапия. Например, два исследования, опубликованные в 2014 году, сообщают, что йога хорошо показала себя при лечении ПТСР, обеспечив уменьшение реакции вздрагивания, симптомов перевозбуждения и психического онемения[735]. Бессел ван дер Колк, руководитель одного из этих исследований, объясняет, что йога показала себя как средство восстановления баланса между двумя ветвями автономной нервной системы: симпатической, которая мобилизует организм для действия, включая борьбу и бегство, и парасимпатической, которая организует пищеварение, отдых и восстановление тела. Когда эти две системы пребывают в равновесии, человек чувствует себя хорошо. Он пишет:

«В йоге каждое мгновение внимание фокусируется на дыхании и телесных ощущениях… Как я часто говорю своим студентам, две самые важные фразы в йоге – это “заметьте это”… и “что происходит дальше?”. Когда начинаешь относиться к своему телу с любопытством, а не со страхом, все меняется»[736].

Несколько рандомизированных контролируемых исследований также сравнивали модель под названием «терапия, ориентированная на настоящее»[737] с длительной экспозиционной терапией и другими утвержденными видами КПТ-лечения и выяснили, что данная модель столь же эффективна в лечении ПТСР, при этом пациенты реже отказывались от нее во время лечения[738]. Эти результаты, безусловно, заставляют усомниться в утверждении о том, что для эффективного лечения ПТСР необходима экспозиция.

Признавая, что поэтапный подход к лечению является наиболее предпочтительным, психолог Марилен Клуатр и ее коллеги разработали двухчастное когнитивно-поведенческое лечение комплексной травмы под названием «ТНАМО/НС»[739]. Эта аббревиатура расшифровывается как «тренировка навыков аффективных и межличностных отношений и нарративного сторителлинга». Прежде чем взяться за работу по вспоминанию травмы, эта модель решает проблемы заботы о себе, регулирования эмоций и отношений в текущий момент. Первичные результаты показали, что каждый компонент этого лечения был в какой-то мере эффективен для уменьшения симптомов ПТСР, но лучшие результаты были получены тогда, когда два этапа применялись последовательно[740]. Эти многообещающие открытия побудили Национальный институт психического здоровья одобрить финансирование для пятилетнего масштабного исследования этой программы, которое по состоянию на начало 2015 года еще не завершено.

Это исследование проводится в шести разных больницах и клиниках США для малообеспеченных слоев населения, клиники расположены в разных регионах страны. Для исследования отбираются взрослые женщины с историями межличностной травмы и ПТСР. Пациентки методом случайного выбора назначаются либо на программу «ТНАМО/НС», либо на стандартное лечение, которое предоставляется в соответствующей клинике. Цель исследования – определить, превосходит ли экспериментальная программа те виды лечения, которые предлагаются в настоящее время.

Пациенток наблюдают ежедневно в течение 16–24 недель. В руководстве по «ТНАМО/НС» описаны 16 сеансов с возможностью проведения еще до восьми дополнительных встреч без прописанного сценария с учетом гибких обстоятельств реального мира. Когда я спросила доктора Клуатр, чем обосновано такое временное ограничение, она честно объяснила, что никакого клинического обоснования нет. Просто это наибольшая длительность лечения, которую могла одобрить рецензионная комиссия. (Не сомневаюсь, что словам Клуатр, опытной исследовательницы с длинным послужным списком, можно доверять.) Пациентки, активно практикующие суицидальное поведение, самоповреждение, злоупотребление психоактивными веществами или состоящие в небезопасных отношениях исключались из исследования – молчаливое признание того факта, что таким людям нужно значительно больше, чем 4–6 месяцев еженедельной психотерапии.

Программа «Жертвы насилия» (ЖН) психиатрического отделения Кембриджской больницы была включена в этот грант как одно из мест проведения лечения. Кембриджская больница – это учебная больница, где мы с коллегами создавали программу «ЖН» как модель лечения травмы и подготовки специалистов по ней. Я была рада присоединиться к проекту, поскольку лечение, которое мы предлагаем, прежде никогда не изучалось в рандомизированном контролируемом исследовании. Мы собрали достаточно данных по результатам за прошедшие годы, чтобы рассчитывать на то, что наш метод лечения хорошо себя покажет. Но, конечно, если модель ТНАМО/НС его превзойдет, это станет важным открытием.