Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора

Этот подход «старой доброй терапии» на самом деле является весьма сложной формой лечения, строящейся на широкой доказательной базе, которая демонстрирует, что единственный и наиболее влиятельный фактор, определяющий терапевтический успех, – это качество отношений между пациентом и терапевтом. Много лет назад психолог Карл Роджерс и его последователи доказали, что качества терапевта, связанные с отношениями, такие как точность в эмпатии, неосуждающая неоценивающая доброта, искренность, с наибольшей вероятностью и силой влияют на положительный исход лечения[749]. При этом от самого метода терапии или техник зависит сравнительно немного. Когда конкурирующие методы лечения сравниваются друг с другом в грамотно выстроенных иссследованиях, ни один не демонстрирует четко выраженного превосходства[750]. Психолог Брюс Уэмполд, сравнивая методы психотерапии, вспоминает принцип птицы Додо из «Алисы в Стране чудес»: «Победили все, и приз будет вручен каждому»[751].

Как утверждала я и многие другие, психотерапия – скорее ремесло, чем наука, но ее, безусловно, можно изучать научными методами[752]. Однако нужны новые и иные научные подходы. Сейчас уже установлено, что одним из важнейших «действующих ингредиентов» психотерапии является терапевтический альянс[753]. Поэтому вместо того, чтобы стремиться исключить индивидуальность терапевта и пациента, как это делается в рандомизированном контролируемом исследовании, хорошей стартовой точкой могло бы стать изучение общих качеств одаренных терапевтов разных школ, женщин и мужчин, и мастеров ремесла в нашей профессии[754]. Разумеется, это означало бы отход от традиционных научных золотых стандартов. Но, опять же, как недавно указал мне один друг-экономист, «разве мы не ушли от золотого стандарта сто лет назад?».

Один из примеров нового, более естественного подхода к результатам психотерапии – это перспективное исследование лечения пациентов с диссоциативными расстройствами. Их принято считать самыми тяжелыми из посттравматических расстройств, требующими долгосрочной терапии, длящейся годами. В исследовании приняли участие более 200 пар «пациент – терапевт», которые согласились на проведение периодической оценки. Эта терапия не следовала какому-то одному руководству, а основывалась на своде общих принципов, одобренных экспертами.

Через тридцать месяцев после начала лечения, сфокусированного на стабилизации (первая стадия), пациенты в среднем демонстрировали улучшения по параметрам диссоциации, ПТСР, депрессии и самоповреждения. Эти открытия – долгожданный антидот к терапевтическому нигилизму, который считает пациентов с диссоциативными расстройствами не поддающимися лечению (или, того хуже, полагает, что их состояние спровоцировано доверчивыми терапевтами)[755]. На момент написания этого текста исследование продолжается.

Исследования результатов лечения до сих пор в основном фокусировались на индивидуальной психотерапии. Однако групповая терапия обнадеживающе показала себя в деле восстановления после травмы, поскольку группы могут предложить мощный противовес позору и социальной изоляции, которые преследуют переживших травму. Обеспечивая безопасный и сравнительно структурированный контекст для равноправных отношений, группы дают своим пережившим травмирующий опыт участницам и участникам чувство принятия и принадлежности. Группы также создают возможность для появления чувства здоровой гордости за себя, когда их члены обнаруживают, что могут многое предложить друг другу. А поскольку участники/участницы ощущают сострадание других, они учатся сострадать и самим себе. В программе «ЖН» мы видим в группе мостик к сообществу, помогающий выжившим восстанавливать связи с социумом, от которого они чувствовали себя настолько отчужденными[756].

Меня не удивляет, что группам в клинических исследованиях уделяется сравнительно мало внимания. Их трудно хорошо вести и нелегко изучать. Представьте себе все сложности стандартизации индивидуальной терапии и умножьте их на число членов группы. Тем не менее проводится достаточное число исследований, демонстрирующих, что различные виды групп могут быть эффективными в лечении ПТСР[757].