Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора

Лечение в нашей клинике – это поэтапная модель, основанная на психодинамических концепциях отношений в сочетании с эклектичной смесью других методов. Наш способ лечения не ограничен по времени, но для того, чтобы сравнить его результаты с экспериментальным подходом, наши сотрудники разработали краткое схематическое описание проблем, которые будут в фокусе лечения на каждой стадии восстановления. Это описание и стало нашим практическим руководством.

Ныне это исследование вступает в свой пятый год, и его результаты мы узнаем только в 2016 году. Пока этого не произошло, мы можем лишь осторожно поделиться некоторыми впечатлениями, полученными в нашем лечебном центре. Нам кажется, что каждый тип лечения помогает каким-то людям; самое трудное – предугадать, какое лечение лучше всего подойдет в каждом конкретном случае.

Высокоструктурированное лечение ТНАМО/НС, по-видимому, нравится людям, которые относятся к нему практически как к учебному курсу и мотивированы выполнять еженедельные «домашние задания». Однако другие пациенты и пациентки бунтуют против ограничений этой модели. Их жизнь слишком хаотична для «школьных занятий», и многие бросают курс, не окончив его. Напротив, похоже, многие пациентки, пришедшие в стандартные программы помощи нашей клиники, остаются в них до конца, поскольку там в любой момент могут поговорить на интересную им сейчас тему. Однако вне зависимости от того, какой вид лечения получают люди, очевидно, что большинство из них не восстанавливаются к концу этих четырех-шести месяцев. Когда программа подходит к концу, мы обычно рекомендуем пройти дальнейшее лечение. Мы не знаем никакого быстрого средства от комплексной травмы.

Хотя психодинамическое лечение намного длительнее, сложнее и сильнее сопротивляется стандартизации, чем КПТ, изучение его результатов в последние десять лет начало наверстывать упущенное, в частности, благодаря ряду европейских исследователей[741]. Что особенно примечательно, психологи Энтони Бейтман и Питер Фонаджи из Лондона разработали высокоэффективную программу для пациентов с диагнозом «пограничное расстройство личности», используя психодинамическое лечение, сосредоточенное на процессе, который они назвали ментализацией. По их определению, «ментализация – это способность имплицитно и эксплицитно осмысливать друг друга и самих себя в плане субъективных состояний и ментальных процессов. Понимание поведения других людей в плане их вероятных мыслей, чувств и стремлений – это серьезное достижение в развитии, которое, мы полагаем, биологически происходит из контекста отношений привязанности»[742].

В рандомизированном контролируемом исследовании пациенты с диагнозом «пограничное расстройство личности» назначались либо на стандартное лечение, либо на программу ментализации, которая длилась три года: 18 месяцев ежедневного лечения, за которыми следовали 18 месяцев еженедельной индивидуальной и групповой психотерапии. Всех пациентов регулярно обследовали на протяжении восьми лет. В группе ментализации пациенты практически перестали совершать попытки самоубийства, наносить себе повреждения и попадать в больницы, в то время как контрольная группа не продемонстрировала значительных изменений[743]. Когда эффективность этого подхода в лечении стала очевидна, его также адаптировали как исключительно амбулаторное лечение – с превосходными результатами[744].

Концепция ментализации, или «удержания ума в сознании»[745], предлагает способ объяснения сложных отношенческих идей как пациентам, так и терапевтам. Психолог Джон Аллен развеивает таинственность этой концепции, объясняя, что ментализация означает «осознание собственных мыслей и чувств, равно как и чувств и мыслей других…[Она] включает не только сочувствие к другим, но и сочувствие к себе»[746]. Он описывает стиль ментализирующей психотерапии как «разговорный, неформальный, выражающий здравый смысл и заинтересованный»[747]. Он также указывает, что другое название для основанного на ментализации лечения – «просто-напросто старая добрая терапия».

Представьте себе мой восторг, когда я наткнулась на такой четкий и научно обоснованный довод в защиту «старой доброй терапии»! Действительно, похоже, что мы в программе «ЖН» все эти годы именно ею и занимались. То, что я называю обеспечением безопасности на первой стадии, очень похоже на «восстановление ментализации в отношениях привязанности» по Аллену. Когда обеспечена достаточная безопасность, можно заниматься травма-сфокусированной работой второй стадии – вспоминанием и оплакиванием. Однако, как предостерегает Аллен, важно не упустить из виду конечную цель, а именно «жить лучше в настоящем и будущем»[748]; это я называю третьей стадией, или восстановлением связей.