Твой последний врач. Чему мертвые учат живых

В истории болезни Кримьяновой З. И., 69 лет, было сказано, что в краевой больнице три месяца назад ей поставили диагноз рак общего желчного протока. Это полая трубка, которая соединяет печень, желчный пузырь и впадает в двенадцатиперстную кишку, чтобы излить туда желчь. В общем желчном протоке три слоя: эпителиальный, или самый внутренний, который состоит из однослойного цилиндрического эпителия, мышечный, представленный тонкими пучками спиральных миоцитов (это мышечные клетки), и наружный слой из соединительной ткани – адвентиция. Судя по данным, опухоль проросла только до мышечной оболочки желчного пузыря. Значит, метастазов она дать не могла. Странно, из-за чего же тогда умерла женщина?

Через полчаса я спустилась в раздевалку, сменила халат на хирургический костюм и привычную одноразовую экипировку и пришла к Сане в секционную. На обоих столах лежали женщины – пожилая и молодая. Видимо, вторую привезли только что, потому что у нас даже не было ее истории, без которой мы не имеем права прикасаться к телу.

– Что ты здесь видишь? – спросила Санни, стоя возле пожилой пациентки.

Я внимательно сверху вниз начала рассматривать тучную женщину.

– Ожирение третьей степени, не меньше.

– Верно, но это не самое главное. Что еще?

– Желтуху. Можно приоткрою глаза, взгляну на склеры?

– Конечно. И осмотри ротовую полость, чтобы оценить желтушность слизистых. А еще скажи мне, какая именно это желтуха.

Я задумалась: желтуха бывает трех видов. Надпеченочная возникает из-за чрезмерного распада эритроцитов, которые высвобождают билирубин, и часто возникает из-за наследственных анемий. Печеночная связана непосредственно с повреждением печени при инфекциях, алкоголизме или гепатитах. Подпеченочная, или механическая, возникает, когда из-за закупорки желчных протоков желчь застаивается и начинает всасываться в кровь. Вспомнив, что в истории болезни было сказано про опухоль, я ответила, что в данном случае мы наблюдаем именно этот вариант желтухи.

Саня довольно кивнула:

– А еще что видишь?

– Какой-то странный мешочек, – смущенно проговорила я, не зная, как правильно назвать выпуклое образование сбоку живота.

– Молодец. Судя по локализации, я предполагаю, что это грыжевой мешок, и он расположен ниже опухоли – примерно в области подвздошной кишки. Посмотрим, что внутри.

В этот раз Санни решила не прибегать к помощи Славика и сделать все сама. Действовала она очень быстро и аккуратно. Я переняла ее привычку во время аутопсии постоянно промывать все инструменты и губкой подтирать кровь, чтобы все оставалось чистым. Верно говорят: с кем поведешься – так тебе и надо.

После первых же двух разрезов мы уже все поняли по запаху и внешнему виду брюшной полости.

В разрезанном, как и говорила Санни, грыжевом мешке было несколько петель кишечника черного цвета. У женщины была ущемленная грыжа брюшной стенки, часть ее внутренних органов, в данном случае петли подвздошной кишки, вышли через дефект брюшной стенки наружу и перекрутились. Из-за этого возникла острая кишечная непроходимость, а из-за отсутствия нормального кровотока развился некроз – отмирание тканей. Все органы были покрыты налетом, листки брюшины спаяны, а селезенка развалилась, едва Санни прикоснулась к ней ножом. Все это свидетельствовало о том, что из-за некроза развился перитонит (воспаление листков брюшины), который привел к сепсису. Рак мы тоже нашли: крохотный шарик, всего полтора сантиметра в диаметре, который никуда и не думал прорастать. А болевой синдром и механическую желтуху, как оказалось, давала не опухоль, а камни, которые полностью забили желчный пузырь. Из протока мы даже вытащили стент, который установили хирурги, чтобы восстановить желчеток. Почему они сразу не удалили пузырь целиком, осталось для нас загадкой, которую Саня собиралась вынести на консилиум.

В итоге справка, которая должна была выглядеть в одну строчку с диагнозом «Злокачественное новообразование желчного пузыря», стала выглядеть так: а) сепсис; б) перитонит; в) грыжа передней брюшной стенки с ущемлением. Можно было просто удалить желчный пузырь, назначить химию и пролечить грыжу, которая стала основной причиной смерти, и тогда, возможно, женщина прожила бы еще долгие годы, но на грыжу никто не обратил внимания, а надо было. За полчаса мы осмотрели оставшиеся органы, но больше ничего существенного не обнаружили.

– Вот какой неприятный сюрприз ждет завтра ее сына, когда я расскажу ему про реальную причину смерти, – вздохнула Саня. – Ладно, сейчас позову Славика, пусть все зашивает, здесь мы закончили. А насчет второго случая будем ждать историю.

В секционную заглянула Даша и сказала, что в коридоре ждет сестра молодой девушки, лежащей на соседнем столе. Мы сняли перчатки, фартуки и маски, бросили их в мусорку, чтобы не пугать посетительницу своим внешним видом, и вышли в коридор, где стояла светловолосая полная женщина с отрешенным взглядом.