У каждого пациента своя история

В течение 250 лет аутопсия была в медицине одним из самых надежных источников информации о природе заболевания. Рак, сердечные болезни, кровотечения обнаруживались лишь при посмертном вскрытии тела. В XX веке аутопсия превратилась в важный диагностический инструмент. На пике ее развития около половины пациентов, скончавшихся в больницах, подвергались посмертному вскрытию. Помочь им было уже нельзя, но знания о болезнях помогали врачам, больницам и семьям умерших. Заболевания, упущенные или недиагностированные за отсутствием необходимых технологий, становились наконец видимыми. Врачи могли использовать полученную информацию во благо следующих пациентов. Больницы держались за нее как за своего рода гарантию качества представляемого лечения и мастерства докторов, которые в них работали. Для семьи тут тоже имелись преимущества, ведь болезнь, унесшая жизнь кого-то из ее членов, могла обнаружиться и у других.

В наше время пациенты, скончавшиеся в больнице, редко оказываются на столе патологоанатома. Раньше от больниц требовали проведения аутопсий. Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения – специальный орган, надзирающий за работой больниц, – настаивала на том, чтобы вскрытие проводилось как минимум в 20 % случаев (25 % для учебных клиник), что было и остается, по мнению сторонников данной практики, минимальной планкой для отслеживания диагностических и лечебных ошибок. В 1970 году комиссия отказалась от этого требования, а через несколько лет MediCare перестала оплачивать те вскрытия, которые еще проводились.

До последнего времени аутопсия также считалась важной составляющей медицинского образования. Программы ординатуры требовали проведения аутопсий у 15 % всех пациентов, скончавшихся под наблюдением ординатора. Отслеживание реального воздействия болезни на организм признавалось неотъемлемой частью обучения. Однако в 1990-х стандарты изменились. Небольшие программы ординатуры были недовольны высокой стоимостью процедуры – страховка ее не компенсировала, – и соблюдать требования было очень проблематично.

Но еще до изменения требований к больницам и обучающим программам количество аутопсий заметно снизилось. В 1960-х вскрытие делалось примерно половине пациентов, скончавшихся в больнице. Всего 40 лет спустя, в начале ХХI века, это число сократилось до 6 % и менее. Мы даже не знаем, сколько именно сейчас проводится аутопсий, потому что эти данные больше никто не собирает. В больнице, где работаю я, в 1983 году было проведено девяносто три вскрытия. В прошлом году их было всего одиннадцать, и почти половина из них – мертворожденные младенцы.

То же самое, что произошло в Соединенных Штатах, случилось и повсюду. По всему миру снизилось количество аутопсий – отчасти причиной стал рост стоимости здравоохранения, а также культурный фактор озабоченности подобным нарушением целостности тела. Однако реальной движущей силой, приведшей к такому снижению, стал рост уверенности врачей и пациентов в точности диагнозов, поставленных при жизни.

Конечно, за последние полвека способность врачей ставить точный диагноз резко возросла. Недавние исследования, проведенные Государственным агентством по охране качества здравоохранения, показали, что вероятность постановки неправильного диагноза снижалась на 25 % каждые десять лет, начиная с середины ХХ века. Это свидетельствует об эффективности новых технологий, ежедневно помогающих нам в диагностике.

Однако исследование показало также, что врачи до сих пор упускают важные моменты. На некоторых из еще выполняемых аутопсий выявлялся диагноз, который мог изменить схему лечения пациента и, соответственно, финальный результат – это случалось на одной из каждых 12 аутопсий. В наше время врачи назначают вскрытие, только если смерть была внезапной или диагноз так и не был поставлен. С учетом этого, неудивительно, что при вскрытии выясняются новые подробности – именно для этого врачи назначают аутопсию. Тем не менее несколько исследований показало, что врачи не могут предсказать, в каких случаях сюрпризы наиболее вероятны. Получается, что в медицине (как на войне, по словам Дональда Рамсфельда), есть вещи, о которых мы знаем, вещи, о которых не знаем, а также те вещи, о которых мы знаем, что мы их не знаем. Аутопсия – один из способов проникнуть в эти темные углы. Снижение количества аутопсий указывает на то, что ни врачи, ни больницы больше не заинтересованы в изучении темных углов, о которых мы знаем, что мы их не знаем.