У каждого пациента своя история

Но как же физический осмотр? Те же исследования показывают: если история пациента не дала ответа сразу, в 50 % случаев ответ приносит физический осмотр. Остальные диагнозы были поставлены с помощью высокотехнологических методов обследования.

Естественно, с тех пор, как проводились эти исследования, очень многое изменилось. В более современной работе Брендона Рейли, заведующего отделением клинической медицины в Медицинском центре Вейлл-Корнель, данный вопрос рассматривается немного под другим углом. Кто-то из ординаторов однажды спросил Рейли, насколько физический осмотр важен для постановки диагноза. Рейли стал искать ответ в медицинской литературе, но не нашел и решил провести собственное исследование.

В его медицинском центре, где также обучаются будущие врачи, пациентов сначала осматривает ординатор, а потом консультант. Далее они обмениваются своими выводами, вместе ставят диагноз и разрабатывают план лечения. Рейли изучил карты всех пациентов, которых принимал в госпитале со своей командой в предыдущие шесть недель, отбирая среди них те случаи, когда физический осмотр привел к изменению диагноза и, соответственно, схемы лечения пациента.

Находки оказались весьма впечатляющими. Тщательный физический осмотр привел к изменению диагноза и схемы лечения в 26 из 100 случаев – то есть у каждого четвертого пациента. И примерно в половине случаев диагноз, выявленный Рейли при осмотре, не был бы поставлен путем «обоснованных обследований» – то есть тех, которые назначили бы пациенту при данной ситуации. Правильный диагноз выяснился бы только с дальнейшим развитием заболевания и ухудшением состояния пациента.

Вот что Рейли, в частности, удалось обнаружить. В одном случае у пациента, поступившего в больницу с затрудненным дыханием, после рентгена заподозрили опухоль в груди. Ему назначили биопсию, но во время осмотра Рейли заметил у пациента шумы в сердце. Основываясь на особенностях этих шумов, он пришел к выводу, что они вызваны обструкцией одного из клапанов. В результате обструкции сосуды, идущие к сердцу, раздулись от избытка крови – так на шоссе образуется пробка из-за аварии или дорожных работ. «Опухоль», которую показал рентген, на самом деле представляла собой переполненные кровью сосуды. Биопсию отменили, а пациента направили на операцию по восстановлению клапана.

Другой пациент поступил с лихорадкой, но источник инфекции обнаружить не удалось. Ему начали внутривенно вводить антибиотики. Рейли заметил, что большой палец у мужчины на ноге потерял цвет – судя по всему, к пальцу не поступала кровь, и в нем развилась инфекция. Вызвали хирургов, и те ампутировали палец. После операции лихорадка быстро прошла.

Эти немногочисленные исследования подтверждают, что тщательный физический осмотр может сыграть важнейшую роль для своевременной постановки диагноза – причем его не могут заменить даже самые изощренные технические новинки, имеющиеся в нашем распоряжении.

Ирония нашего времени в том, что эти технологии, призванные экономить нам время и силы, зачастую приводят к противоположным результатам. К каждому ноутбуку можно подключить виртуальную клавиатуру. Но чем она лучше обыкновенной, с кнопками? Калькулятор отлично справляется со сложными вычислениями, но стоит ли ходить за ним, когда вам надо просто сложить или вычесть пару цифр?

Точно так же обследования в медицине призваны помогать с постановкой диагноза, но иногда – если Брендон Рейли прав, то почти в 25 % случаев – для правильного ответа достаточно просто осмотреть пациента.

Это не означает, что физический осмотр может заменить обследование. С теми технологиями, которыми мы теперь располагаем, мы можем ставить диагнозы, которые в прошлом – и совсем еще недавнем – выявлялись лишь при вскрытии. Но физический осмотр может направить мысль врача в нужную сторону и сократить список обследований до тех, которые с наибольшей вероятностью приведут к точному диагнозу. Иначе говоря, это способ сэкономить время и деньги, а иногда даже спасти жизнь.

Язык тела

Заболеть – все равно что проснуться в незнакомой стране. Жизнь, какой вы ее знали, вдруг прерывается, и вы пускаетесь в странствие по неизведанным землям. Когда ко мне в больницу или в кабинет попадают пациенты, заболевшие внезапно, они хотят узнать одно: «Что со мной происходит?» Им нужна карта, которая поможет ориентироваться в новом пространстве. Дав ему название, познакомившись с ним – хотя бы до некоторой степени, – они отчасти возвращают себе контроль, вне зависимости от того, сопровождается ли диагноз схемой лечения. Потому что, даже в наше время, диагноз зачастую – это все, что врач может предложить.

Именно так произошло с Гейл Делакруа пятидесяти восьми лет, тренером по футболу на пенсии и учительницей физкультуры, которая обратилась в небольшую больницу в Коннектикуте, где я работаю, с загадочным заболеванием.