У каждого пациента своя история

Майкл Киллиан, пожилой мужчина худощавого телосложения, лежал на кровати с широко распахнутыми глазами и постоянно ворочался, словно не мог отыскать удобное положение. При этом он что-то бормотал себе под нос.

Ординатор представился пациенту и начал задавать вопросы. Но тот только повторял: «Я не знаю. Я не знаю. Я не знаю». Довольно быстро стало ясно, что подробностей от него добиться не удастся. Свое имя он еще помнил, но, похоже, даже не понимал, что лежит в больнице, и тем более не знал, почему. Он чувствовал лишь, что ему больно. Когда ординатор спросил, болит ли у него живот, пациент снова завел ту же пластинку: «Я не знаю. Я не знаю».

Кожа у него была бледная, с красными шелушащимися пятнами – судя по всему, он много времени проводил на солнце. Ухо, из-за которого он и оказался в госпитале, сильно увеличилось и искривилось из-за выступающей шишки на кончике. Небритые щеки запали, сильно выступали скулы, глаза словно смотрели на какой-то предмет, которого никто кроме него не видел. Седые волосы были подстрижены, но не расчесаны. Кожа на ощупь холодная и влажная от пота. Провести осмотр оказалось нелегко из-за того, что пациент непрестанно ворочался в постели. Пульс был учащенный, но равномерный. Дыхание тоже. Когда ординатор попытался ощупать его живот, мужчина дернулся: «Нет. Нет. Нет. Не трогайте». Глаза, до этого направленные в пространство, теперь с гневом смотрели на молодого доктора. Пациент замахал руками, показывая, что запрещает к себе прикасаться. Ординатор поспешно отступил. «Нет. Нет. Нет!»

Врач склонился к мужчине и успокаивающим тоном обратился к нему:

– Я знаю, что вам больно, и я хочу помочь. Но для этого мне придется пощупать ваш живот. Я не причиню вам боли.

От этих слов больной немного успокоился, хотя продолжал беспрестанно ерзать на постели, как будто лежал не на мягком матрасе, а на гвоздях.

Пока ординатор успокаивал и уговаривал его, Макги осторожно приложил руку к верхней левой стороне живота пациента. Этот участок, обычно мягкий, был напряжен, и там прослушивалась пульсация. Макги положил другую ладонь мужчине на пупок. Под его пальцами трепетала какая-то мягкая масса, подталкивая его пальцы вправо. Это сказало ему все, что он хотел знать.

– Вызывайте хирургов! – скомандовал Макги ординатору. – Нужна срочная операция. У пациента разрыв аневризмы аорты.

Аорта – это сосуд, по которому кровь от сердца поступает к другим органам. У пациентов с затвердением артерий и высоким кровяным давлением – таких, как этот мужчина, – в толстых мышечных стенках аорты могут возникать слабые участки, которые раздуваются наружу, отчего в животе возникает пульсирующий мешок. Когда он сильно надувается, мышцы истончаются настолько, что могут прорваться. Сильная боль и постоянное ерзанье – классические симптомы разрыва мышечной стенки аорты; пульсирующая масса в животе подтверждала этот диагноз. Три четверти пациентов, с которыми такое происходит, умирают либо на операционном столе, либо по пути туда.

Ординатор немедленно вызвал сосудистых хирургов, и пациента перевезли в операционную, сделав лишь короткую остановку на компьютерную томографию для проверки диагноза. Вопреки ожиданиям, мистер Киллиан пережил операцию – так простое прикосновение спасло ему жизнь.

Но, хотя отдельный случай может выглядеть весьма убедительным, чтобы доказать свою точку зрения другим, требуется провести исследования. Макги много времени посвятил изучению и сравнению отдельных элементов этого исчезающего искусства – физического осмотра пациента. Результаты, полученные им, смутили обе стороны, участвующие в дебатах. Некоторые хорошо известные, популярные составляющие физического осмотра оказались практически бесполезными: выяснилось, например, что выслушивание легких редко помогает врачу точно установить наличие пневмонии. Другие же, при правильной технике, показали себя не менее надежными, чем обследования, с помощью которых мы подтверждаем диагноз. Например, выслушивание сердца, если его проводит эксперт, выявляет проблемы с клапанами с той же точностью, что и эхокардиограмма. Вот почему очень важно знать, какие именно элементы физического осмотра могут приносить наибольшую пользу.

Правда, один принципиальный вопрос до сих пор остается без ответа: существуют ли доказательства того, что эта старомодная практика действительно необходима при лечении пациентов? Исследований по этой теме на удивление мало. В 1960–1970-х годах было выполнено несколько работ, ставших уже классическими, в которых оценивалась польза разных методик для постановки диагноза. Самой полезной из них оказалась самая простая: правильно поставить диагноз пациенту в большинстве случаев врачам удавалось, просто поговорив с ним. История пациента помогала поставить диагноз в 70 % случаев. Вот почему в медицинских колледжах студентам постоянно напоминают, что надо слушать пациентов, и они сами расскажут, что с ними такое. Данные исследования подтверждают истинность этой аксиомы.