У каждого пациента своя история

Пожалуй, неудивительно, считает Элгуайр, что большинство студентов центра еще молоды – это врачи в возрасте 30–40 лет.

Занятия по шумам в сердце проводились в центре первый год. Элгуайр долго искал способ, как лучше знакомить с ними студентов, но никак не находил. А затем ему попался Харви – электронный манекен, с которым мы провели сегодняшнее утро. Он подумал, что манекен может очень помочь врачам, нуждающимся в улучшении навыков аускультации сердца. В тот год в центре проводились курсы по разным направлениям. Все классы были полны; у большинства имелся лист ожидания. Люди выстраивались в очередь перед дверьми в надежде занять случайно освободившееся место в зале. Мне представился отличный шанс освежить свои навыки выслушивания сердца.

Медицинский манекен в натуральную величину мог имитировать примерно дюжину различных сердечных заболеваний, передавая высокачественную цифровую аудиозапись аномального сердцебиения. Он показывал пульс в артериях шеи, звучал громче там, где сердце прослушивается лучше всего. Воспроизводил разные звуки в зависимости от того, к какой части грудной клетки прикладывали микрофон. Все эти характеристики служат важными подсказками при диагностике болезней сердца. В отличие от эпизодического обучения на практике, в больнице, Харви может демонстрировать их все – это универсальное пособие по сердечным заболеваниям.

Слух – это третье, последнее чувство, которое мы обычно используем при физическом осмотре. Врачи регулярно выслушивают легкие и кишечник. Мы внимательно прислушиваемся, чтобы уловить первый и последний удар, когда измеряем артериальное давление в конечности, сдавленной специальной манжетой, чтобы выявить гипертонию. Мы слушаем сосуды шеи, отыскивая патологические сужения в артериях, по которым кровь поступает от сердца к мозгу – потенциальную причину инсультов. Мы прижимаем стетоскоп к животу выше и ниже пупка, чтобы узнать, как функционируют почки – причина высокого давления, не поддающегося снижению обычными медикаментами. Но чаще всего мы используем стетоскоп для аускультации сердца. Выявление отклонений в его привычном «тук-тук» – это самый старинный и надежный прием, имеющийся в нашем распоряжении, для выявления серьезных, иногда угрожающих жизни болезней сердца.

Во многих смыслах выслушивание сердца – это символ физического осмотра в целом. Этот его элемент не самый сложный – неврологический осмотр гораздо сложнее. И не самый технический затруднительный – тут пальма первенства принадлежит осмотру сетчатки. И не самый долгий – в отличие от психиатрического. Выслушивание сердца – первый прием, разработанный современной медициной, и он сильней всего связан с ролью врача как диагноста и целителя.

Выслушивание сердца – тонкий процесс, требующий развитых навыков выявления любых отклонений от обычных звуков, производимых сердцем. Глубокое понимание анатомии и физиологии сердца и кровеносной системы имеет важнейшее значение для толкования этих отклонений и выявления заболеваний, на которые они указывают. В этом смысле аускультация сердца стала первой ласточкой – самым ранним предупреждением о том, что навыки врачей в области физического осмотра и интерес к нему постепенно угасают.

Сальваторе Манджоне избрал выслушивание сердца для своих исследований 1992 года, посвященных навыкам физического осмотра у врачей, не только потому, что заметил их ослабление, но также из-за положения этой техники в медицинской иерархии. Он назвал ее «вершиной айсберга» – наиболее очевидным компонентом более широкой практики, науки, основанной на чувствах – физического осмотра пациента. Технология подрывает, подтапливает эту древнюю, базовую, основополагающую технику познания врачом человеческого организма.

Если физический осмотр будет спасен, утверждает Манджоне, мы поймем это по тому, что выслушивание сердца снова утвердится на главенствующих позициях как признак хорошо обученного, уверенного в себе врача.

Новый способ слышать