Урология

Диагноз сепсиса можно поставить клинически при наличии четырёх из нижеперечисленных пяти критериев:

1. Достаточная очевидность клинической инфекции (пиелонефрит, абсцесс предстательной железы, и т.д.).

2. Гипертермия (38,3°С) или гипотермия (35,6°С).

3. Лейкопения (‹3,5·10⁹/л) либо лейкоцитоз (› 15·10⁹/л).

4. Тромбоцитопения, которую невозможно объяснить предшествовавшим циррозом печени, гематологическими или другими заболеваниями.

5. Наличие хотя бы одного из следующих критериев:

• олигурия (30 мл/час и менее), несмотря на проводимую инфузионную терапию;

• увеличение уровня лактата (3 ммоль/л и более);

• прогрессирующая дыхательная недостаточность, необходимость в проведении вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких.

Наиболее грозное проявление пиелонефрита и уросепсиса – бактериемический (эндотоксический) шок, дающий высокую летальность (30–70%). Вызывается он эндоксинами как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, но при втором виде микробной флоры возникает чаще, чем при первом. Он является проявлением или следствием обострения уросепсиса. Чаще бактериемический шок развивается у больных пожилого возраста (старше 60 лет), имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая легочно–сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, латентная гепатопатия). Другими факторами, способствующими увеличению частоты бактериемического шока у урологических больных, являются высокая устойчивость возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей к широко применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам и наличие госпитальных штаммов микроорганизмов, чаще всего таких, как протей и синегнойная палочка.

Нередко бактериемический шок возникает у больных после оперативного вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда в результате недостаточного оттока мочи создаются благоприятные условия для проникновения микроорганизмов и их токсинов из очага воспаления в общий ток крови. При нарушенном пассаже мочи введение больших доз антибиотиков может привести к высвобождению значительного количества эндотоксина, обусловливающего шок. Поэтому антибактериальную терапию назначают только после обеспечения хорошего оттока мочи. У некоторых больных бактериемический шок развивается после инструментальных урологических обследований и манипуляций (цистоскопия, ретроградная пиелография, бужирование уретры), в результате которых патогенные микроорганизмы, к которым еще не выработан иммунитет, проникают в ток крови из мочеиспускательного канала. Тяжесть течения бактериемического шока зависит от количества, токсичности и биологических особенностей эндотоксинов, поступающих в кровь из гнойного очага, а также степени снижения детоксикационной функции ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело шок протекает у больных гнойным пиелонефритом, так как развивается он на фоне уже сниженной функции почек. У этих больных очень рано наступает анурия.

К ранним признакам бактериемического шока относят высокую лихорадку с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуждение, сопровождающееся коронарной недостаточностью, умеренное снижение артериального давления, желудочно–кишечные расстройства. Выявление бактериемии является важным фактором для подтверждения бактериемического шока. Бактерии чаще можно обнаружить в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего озноба, а быстрее – с помощью фазово–контрастной микроскопии, нежели бактериологически. Стадия развитого бактериологического шока характеризуется низким артериальным давлением, сонливостью, холодным потом, одышкой, гиповолемией, ацидозом. В третьей, необратимой, стадии бактериемического шока клиническая картина заболевания усугубляется признаками почечной недостаточности (олигурия), выраженной сердечно–легочной недостаточностью с низким артериальным давлением, не поддающимся коррекции лекарственными препаратами, декомпенсацией периферических сосудов (появление петехиальных высыпаний или кровоизлияний на коже).

При бактериемическом шоке лечение проводят по следующим принципам:

1. применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной способности почек;

2. для борьбы с сосудистым коллапсом назначают внутривенно капельно гипертензивные средства, вазопрессорные средства, низкомолекулярный декстран, плазму крови с учетом гематокрита, средства для устранения ацидоза и электролитных нарушений;

3. назначают антигистаминные препараты и антикоагулянты;

4. проводят оксигенотерапию.

Лечение пиелонефрита