Внутренние болезни в вопросах и ответах

Сухожильные рефлексы замедлены, особенно в фазе расслабления. Нарушения чувствительности и парестезии в пальцах рук связаны с туннельным синдромом, который возникает из-за сдавления срединного нерва слизистым отеком в карпальном канале. Изредка развивается воспалительное поражение мышц по типу полимиозита, проявляющееся их напряжением, уплотнением, болезненностью.

Щитовидная железа не пальпируется в случае ее уменьшения, атрофии, фиброзных изменений, при аутоиммунном тиреоидите она может выглядеть увеличенной и уплотненной.

8. Какие изменения обнаруживаются при рутинном лабораторном обследовании больного с гипотиреозом?

Обычно наблюдается снижение температуры тела. В клиническом анализе крови выявляется умеренная нормохромная анемия, при наличии аутоиммунного гастрита — макроцитарная, В₁₂-дефицитная.

Наблюдается гиперлипопротеидемия с повышением уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов. Характерна гипонатриемия, связанная с увеличением объема внесосудистой жидкости. Увеличен уровень креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, что связывают с поражением мышц, в том числе и сердечной. Если гипотиреоз сочетается с аутоиммунным воспалением мышц — полимиозитом, уровень указанных ферментов еще более возрастает.

Электрокардиография обнаруживает значительное снижение вольтажа зубцов во всех отведениях (маловольтажная ЭКГ), уплощение и исчезновение зубцов Т.

Рентгенография и эхокардиография выявляют наличие иногда значительного перикардиального, реже плеврального выпота, асцита, выпота в полости крупных суставов.

9. Какие специальные инструментально-лабораторные методы используются в диагностике гипотиреоза?

Наиболее важным является определение в сыворотке крови уровня тиреоидных гормонов: тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т-) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Для больных с первичным гипотиреозом характерно понижение уровня Т₄ и повышение уровня ТТГ. При вторичном гипотиреозе уровень и ТТГ, и Т₄ понижается.

Нередко обнаруживается повышение уровня ТТГ при нормальном (на нижней границе нормы) уровне Т₄. Такое состояние может трактоваться как скрытый гипотиреоз, особенно если у больного имеются клинические проявления заболевания или тяжелая гиперлипидемия.

При нормальной концентрации ТТГ или незначительном повышении его уровня у больных с низким уровнем Т₄ показано проведение пробы с тиреолиберином. После стимуляции тиреолиберином у больных первичным гипотиреозом, как и у здоровых людей, в течение первых 30 мин происходит нарастание концентрации тиреотропина не менее чем на 5 мЕ/л (у мужчин старше 40 не менее чем на 2 мЕ/л). Максимальные концентрации тиреотропина могут достигать 20 мЕ/л у мужчин и 30 мЕ/л у женщин. При вторичном гипотиреозе, обусловленном заболеванием гипофиза, повышение концентрации тиреотропина замедлено, возникает на 60-й минуте и позже, выражено незначительно или отсутствует вовсе.

После подтверждения наличия гипотиреоза обследование направлено на выяснение его причин. Всем больным проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы. При подозрении на аутоиммунный тиреоидит производят определение титра антител к йодпероксидазе, тиреоглобулину, микросомальной фракции, при необходимости выполняется биопсия щитовидной железы. При вторичном гипотиреозе проводится компьютерная томография гипоталамической области, турецкого седла. В диагностике редких форм гипотиреоза используются генетические исследования.

10. Что может затруднить диагностику гипотиреоза?

Симптоматика гипотиреоза, как правило, развивается постепенно, незаметно для больного и его окружения, щитовидная железа может не увеличиваться. Нередко, а у пожилых больных в большинстве случаев, клинически очерченная картина заболевания вообще отсутствует, имеется преобладание одного или нескольких симптомов — это субклинический (скрытый) гипотиреоз.

Среди таких симптомов перечисляют астению, усталость, трудности в запоминании, незначительную зябкость, необъяснимую прибавку в весе, запоры, умеренное выпадение волос, припухлость век, сухость кожи, гиперхолестеринемию.

Иногда наблюдают сердечную недостаточность, стенокардию, наличие изолированного выпота в перикарде, апатию, депрессию, атонию и растяжение толстой кишки, анемию, нарушения менструального цикла.

Названные изменения могут быть связаны как с гипотиреозом, так и с другими заболеваниями, поэтому при субклиническом течении больные зачастую трактуются как пациенты с перикардитом, ИБС, сердечной недостаточностью, анемией, депрессией, сенильной леменцией и иными патологическими состояниями.