Внутренние болезни в вопросах и ответах

При СКФ ниже 30 мл/мин необходимо уменьшить количество белка в диете до 0,7–0,6 г/кг, что сдерживает нарастание азотемии, ацидоза и гиперкалиемии. Содержащие белок пищевые продукты должны обладать высокой биологической ценностью. Общая калорийность пищи должна быть нормальной, с достаточным количеством витаминов и добавкой 1 мг фолиевой кислоты ежедневно. Количество вводимой жидкости и натрия ограничивается, степень этих ограничений сугубо индивидуальна. В большинстве случаев диета без добавления соли (что соответствует примерно 8 г хлорида натрия в сутки) достаточна при ХПН в течение довольно длительного времени. При необходимости более строгого ограничения соли (отеки, АГ) следует ориентироваться на способность почек выделять натрий с мочой. Жидкость при нормоволемии вводят в объеме, соответствующем суточному выделению мочи с добавлением для восполнения скрытых потерь 500 мл. При наличии отеков и АГ жидкость может ограничиваться и в большей степени. У некоторых больных с ХПН могут потребоваться добавки хлорида натрия к диете в связи с неспособностью почек удерживать натрий. В этих случаях больным, находящимся на диете без соли, добавляют смесь хлорида натрия и бикарбоната натрия в равных количествах по 1–2 г, 2–3 раза в день с едой. На необходимость добавочного введения натрия при ХПН могут указывать снижение массы тела и уменьшение диуреза у больного, который до того был относительно компенсирован. Если содержание бикарбоната в сыворотке падает ниже 16 мэкв/л, проводят коррекцию ацидоза с помощью бикарбоната натрия в дозе 300–600 мг внутрь 3 раза в сутки. При этом часто возникает избыток натрия, который может быть скорригирован путем уменьшенного его введения или с помощью мочегонных.

10. Каковы методы воздействия на гомеостаз фосфора, кальция и калия при хронической почечной недостаточности?

При ХПН наблюдается увеличенное содержание фосфатов в крови, а уровень кальция снижается. Если СКФ ниже 50 мл в мин, следует уменьшить содержание фосфора в пищевом рационе до I г в сутки. При дальнейшем снижении СКФ этого недостаточно и приходится назначать препараты, связывающие фосфаты в кишечнике — антациды, содержащие гидроокись алюминия (типа альмагеля) и/или карбонат кальция (1–2 г внутрь во время еды). С целью усилить абсорбцию кальция в кишечнике назначают витамин D или его метаболиты. К сожалению, применение гидроокиси алюминия приводит при ХПН к накоплению ионов алюминия в организме. Алюминий может поступать в кровь и ткани также из диализной жидкости. Повышенное содержание алюминия в организме вызывает остеомаляцию и энцефалопатию.

Этого можно избежать, если применять только карбонат кальция в больших дозах, однако применение таких доз может вызвать гиперкальциемию и эктопическую кальцификацию. Поэтому использование веществ, связывающих фосфаты, препаратов кальция и витамина D следует начинать в ранней стадии ХПН при тщательном контроле содержания фосфора и кальция сыворотки крови, что, с одной стороны, позволяет предотвратить развитие гиперпаратиреоза и поражения костей, а с другой — дает возможность своевременно выявить гиперкальциемию, опасную с точки зрения кальцификации мягких тканей. Если есть основание Думать об алюминиевой интоксикации, отменяют препараты, содержащие гидроокись алюминия. Алюминиевая остеодистрофия может быть распознана только при биопсии кости, и если она доказана, назначается дефероксамин в/в, связывающий алюминий; образующийся комплекс алюминия с препаратом выводится с мочой. ХПН может сопровождаться как гипо-, так и гиперкалиемией, и для терапевтической тактики важно определение калия в сыворотке крови.

При значительном снижении СКФ (ниже 20 мл/мин) количество калия в пищевом рационе не должно превышать 40 мэкв (т. е. около 1,5 г) в сутки.

11. Какие методы коррекции анемии, артериальной гипертензии, гиперлипидемии? Каковы особенности применении лекарств при хронической почечной недостаточности?

При анемии, связанной с дефицитом железа, назначают его препараты. Переливания крови оказывают угнетающее действие на эритропоэз при ХПН, однако при выраженной анемии их приходится проводить, иногда неоднократно. Имеются указания на то, что повторные гемотрансфузии повышают шансы на приживление почечного трансплантата, особенно у больных, находящихся на гемодиализе. Если больному предстоит или уже проводится гемодиализ, для лечения анемии целесообразно применять рекомбинантный человеческий эритропоэтин.