Внутренние болезни в вопросах и ответах

Ферментная реакция, для которой необходим метилкобаламин (кофермент витамина В₁₂, обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. В ее ходе из уридинмонофосфата образуется тимидинмонофосфат, включаемый в ДНК. Для синтеза тимидинмонофосфата необходима активная коферментная форма фолиевой кислоты — 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота. При этом из нее образуется 5-метилтетрагидрофолиевая кислота, затем тетрагидрофолиевая кислота. Из тетрагидрофолиевой кислоты может вновь образоваться 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота, пригодная для синтеза тимидинмонофосфата, после чего цикл повторяется. Коферментная форма витамина В₁₂ — метилкобаламин, необходима для образования тетрагидрофолиевой кислоты. В ходе этой реакции также синтезируется метионин из гомоцистеима. Без витамина В₁₂ прерывается эта циклическая реакция, в результате чего нарушается синтез тимидинмонофосфата, а следовательно, и ДНК. При нарушении синтеза ДНК в первую очередь страдает костный мозг, в котором очень активны процессы деления клеток. В результате нарушения клеточного деления эритробласты увеличиваются в размере, а кроветворение трансформируется в мегалобластичское.

4. Каково значение витамина В₁₂ в обмене жирных кислот?

Вторая реакция, в которой участвует витамин В₁₂, не имеет отношения к фолиевой кислоте и не влияет на кроветворение. Эта реакция необходима для нормального обмена жирных кислот. Жирные кислоты с длинной цепью, содержащей нечетное число атомов углерода, окисляются в той же последовательности реакций, что и кислоты с четным числом атомов — путем отщепления двухуглеродных фрагментов с карбоксильного конца. Однако в последнем цикле окисления субстратом служит ацил-СоА с пятью атомами углерода в ацильной группе. Его окисление и конечное расщепление дает ацетил-СоА и пропионил-СоА. Ацетил-СоА окисляется через цикл лимонной кислоты. Пропионил-СоА сначала карбоксилируется с образованием D-стереоизомера метилмалонил-СоА под действием биотинсодержащего фермента — пропионил-СоА-карбоксилазы. Затем D-метилмалонил-СоА эпимеризуется под действием метилмалонилэпимеразы с образованием L-метилмалонил-СоА; последний в результате совершенно необычной внутримолекулярной перестройки превращается в сукцинил-СоА. Эта внутримолекулярная перестройка катализируется метилмалонил-СоА-мутазой, которой в качестве кофермента требуется 5-дезоксиаденозилкобаламин (кофермент витамина В₁₂) — Сукцинил-СоА через цикл лимонной кислоты в конечном счете превращается в оксалоацетат.

Метилмалонил-СоА является промежуточным продуктом не только в процессе окисления жирных кислот с нечетным числом атомов углерода, но также и в процессе окислительного расщепления трех аминокислот — метионина, валина и изолейцина.

Следовательно, при дефиците витамина В₁₂ в организме накапливается токсичная метилмалоновая кислота, нарушается синтез жирных кислот.

По всей вероятности, изменения в нервной системе имеют отношение к нарушению не синтеза ДНК, а обмена жирных кислот. Как пропионовая, так и метилмалоновая кислота, которые накапливаются при дефиците витамина В₁₂, токсичны для нервной клетки. Кроме того, в нервной ткани больного витамин В₁₂-дефицитной анемией синтезируются жирные кислоты, отличные от нормальных. Различие в структуре жирных кислот может приводить к нарушению образования миелина, а затем и к повреждению аксона.

Недостаток метионина приводит к нарушению синтеза холина и содержащих холин фосфолипидов — лецитина и сфингомиелина, что также способствует поражению нервной системы при ПА.

5. В чем сущность этиологии и патогенеза, пернициозной анемии?

Дефицит витамина В₁₂ в организме при пернициозной анемии возникает в результате снижения его всасывания в связи с нарушением секреции внутреннего фактора.

Имеются наблюдения, что пернициозная анемия часто сочетается (в 40 из 100 случаев) с особой формой хронического атрофического гастрита с поражением фундального отдела и тела желудка — хронический гастрит типа А (аутоиммунный). Обнаружено, что в крови и желудочном соке больных, страдающих атрофическим гастритом тела и дна желудка и мегалобластической анемией, имеются два типа аутоантител: антитела к внутреннему фактору, блокирующему его связывание с витамином В₁₂, и антитела к липопротеиду микроворсинок секреторных канальцев париетальной клетки. В тех случаях, когда имеются антипариетальные антитела, а антитела к внутреннему фактору не обнаруживаются, наблюдается атрофический гастрит без мегалобластической анемии. Нередко ПА и атрофический гастрит тела и дна желудка, как заболевания, в основе которых лежат аутоиммунные процессы, сочетаются с другими заболеваниями, имеющими аутоиммунную природу: тиреоидитом Хасимото, сахарным диабетом I типа, гипогаммаглобулинемией, витилиго и др.