Внутренние болезни в вопросах и ответах

• Введение Sol. Nitroglycerini 1 % — 1 мл в 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно со скоростью 20–25 капель в минуту, снижая исходное АД на 20 % (действие начинается через 2–3 мин, прекращается через 3 ч).

• Если артериальная гипертензия значительна и не поддается коррекции с помощью нитроглицерина, показано введение гипотензивных препаратов, в частности нитропруссида натрия. Нитропруссид натрия вводится внутривенно капельно с начальной скоростью 0,5 мкг/(кгх мин). Затем темп инфузии постепенно увеличивают до снижения систолического давления на 20 % от исходного, но не ниже 90 мм рт. ст. систолического и 60 мм рт. ст. диастолического. Раствор защищают от действия света (иначе возможно разложение препарата с образованием цианидов). Введение препарата должно быть по-возможности непродолжительным.

Если АД низкое:

• Введение дофамина внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/(кгх мин). 200 мг дофамина разводят в 400 мл реополиглюкина или 5 % раствора глюкозы, что соответствует 500 мкг/мл. Далее скорость инфузии увеличивают до достижения эффекта. Если систолическое АД остается ниже 80 мм рт. ст., добавляют введение норадреналина (0.5 мкг/мин и выше). Систолическое давление не следует поднимать выше 90–95 мм рт. ст. При достижении систолического АД выше 80 мм рт. ст. дозу вводимого дофамина следует снизить до 2 мкг/(кгх мин), а норадреналин (если он использовался) отменить.

• Если АД удается регулировать, а застойные явления остаются выраженными, следует параллельно присоединить внутривенную инфузию нитроглицерина.

Другие препараты:

• Всем больным с острой сердечной недостаточностью показано внутривенное введение гепарина. Обычно вводят по 5000 ЕД подкожно каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови.

• Введение сердечных гликозидов при острой сердечной недостаточности чаще всего не показано. При острых состояниях их положительное инотропное действие не может реализоваться в полной мере, а токсические эффекты проявляются рано, даже при минимальных дозах. Сердечные гликозиды целесообразно вводить лишь при наличии тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий.

• Эуфиллин вводят при наличии признаков бронхоспазма или выраженной брадикардии. При острой коронарной недостаточности и электрической нестабильности миокарда применять его не следует (или с большой осторожностью).

Необходимо учитывать, что нитроглицерин и другие периферические вазодилатагоры относительно противопоказаны больным с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией и экссудативным перикардитом с признаками тампонады сердца.

5. Каковы принципы неотложной помощи при кардиогенном шоке в зависимости от ведущих патогенетических механизмов?

При рефлекторном шоке — адекватная нейролептаналгезия (см. вопрос № 1). Кроме того, можно ввести 1 мл мезатона внутривенно или подкожно.

При аритмическом шоке — экстренное купирование нарушений ритма сердца, приведших к этому состоянию.

При истинном кардиогенном шоке — наряду с применением при необходимости нейролептаналгезии и антиаритмической терапии проводятся следующие мероприятия:

• Оксигенотерапия.

• Внутривенное струйное введение 10–15 тыс. ЕД гепарина с последующей инфузией со скоростью 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ.

• Инфузионная терапия должна проводиться с большой осторожностью. Лучше всего решение вопроса о ее применении и контроль за ее адекватностью основывать на показателях центрального венозного давления (ЦВД) и давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА). Необходимость инфузионной терапии достаточно высока при исходном ЦВД ниже 5 см вод. ст. или ДЗЛА ниже 15 мм рт. ст. При исходном ЦВД более 20 см вод. ст. или ДЗЛА выше 18 мм рт. ст. (или при выраженном застое в легких) инфузионная терапия противопоказана. В остальных случаях инфузионная терапия проводится с осторожностью под контролем этих показателей.

При невозможности контроля ЦВД и ДЗЛА, следует ориентироваться на клинические проявления сердечной недостаточности. Нужно помнить, что часто при истинном кардиогенном шоке инфузионная терапия не показана и может легко вызвать отек легких.