Внутренние болезни

2. провести физическое обследование и исследовать сердечно-сосудистую систему с целью возможного выяснения генеза ПТ и дифференциации СВПТ и ЖПТ: при ЧСС более 200 наиболее вероятна СВПТ; меняющаяся громкость тонов сердца и наполнения пульса более характерны для ЖПТ; вегетативные признаки (дрожь, потливость) – для СВПТ; при ЖПТ частота пульса на лучевой артерии выше, чем частота венозного пульса (сосуды шеи), так как венозный пульс соответствует нормальному (не учащенному) ритму предсердий; при СВПТ частота венозного и артериального пульса одинакова;

3. выявить возможные признаки сердечной недостаточности.

При исследовании вне приступа необходимо попытаться выявить возможные признаки того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы, могущие служить причиной приступов ПТ.

На третьем этапе диагностического поиска, помимо исследований, проводимых для выявления заболевания сердечно-сосудистой системы, регистрируют ЭКГ во время приступа (для идентификации ПТ). При этом обращают внимание на могущие иметь место признаки ишемии миокарда или развивающиеся очаговые изменения (наличие негативного зубца Г).

Сразу после приступа ПТ необходимо выполнить ряд лабораторных исследований (определение содержания в крови сердечного тропонина, трансаминаз, ЛДГ, КФК, количества лейкоцитов и СОЭ) с целью выявления возможного повреждения миокарда в результате приступа ПТ.

При указаниях на частые приступы сердцебиения, которые, однако, никогда не были зарегистрированы на ЭКГ, необходимо суточное мониторирование ЭКГ, во время которого могут быть зафиксированы эпизоды ПТ и другие аритмии.

Затем необходимо проведение электростимуляции предсердий (реже желудочков) для уточнения диагноза и подбора терапии (см. ниже).

При СВПТ используют метод чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца (ЧПЭСС). Он необходим для провоцирования приступа в тех случаях, когда ранее не удавалось зарегистрировать приступ (в том числе и при суточном мониторировании ЭКГ). Возможность вызвать приступ ПТ, идентичность при этом ощущений больного с таковыми при спонтанно развившихся приступах сердцебиения указывают на наличие СВПТ. Кроме самого факта успешной провокации приступа, ЧПЭСС используют и для уточнения механизма ПТ (выявление дополнительных путей проведения, их рефрактерного периода и др.), что входит в программу электрофизиологического исследования (ЭФИ). Для более точного определения функционально-анатомических особенностей СВПТ при подготовке к хирургическому лечению используют внутрисердечную стимуляцию сердца.

Весьма существенна выявляемая при электрической стимуляции сердца возможность купировать приступ ПТ, спровоцированной стимуляцией в другом режиме – одиночным или двойным стимулом, синхронизированным с фазой сердечного цикла (программированная стимуляция) или сверхчастой стимуляцией.

При ЖПТ эти методы используют реже из-за опасности спровоцировать при электрической стимуляции желудочков их фибрилляцию.

Лечение

В связи с тем что для ПТ не характерно затяжное течение, лечение сводится к купированию приступа ПТ и последующему подбору поддерживающей антиаритмической терапии.

При лечении ПТ следует соблюдать следующие принципы:

1. При СВПТ (или неидентифицированном характере приступа) медикаментозной терапии должно предшествовать механическое раздражение блуждающего нерва:

• глубокое дыхание;

• проба Вальсальвы;

• массаж каротидного синуса, лучше правого (нельзя массировать оба синуса одновременно);

• надавливание на глазные яблоки;

• вызывание рвоты, глотание кусков твердой пищи, холодной воды;

• опускание лица в холодную воду (рефлекс «ныряющей собаки»);

• присаживание на корточки;

• при низком АД – внутривенное введение 1% раствора фенилэфрина в дозе 0,2–0,3 мл.

2. При неэффективной стимуляции блуждающего нерва применяют медикаментозные средства.

При СВПТ:

1. до прихода врача больной может сам попытаться купировать приступ приемом пропранолола в дозе 10–20 мг в сочетании с феназепамом* в дозе 1 мг или клоназепамом в дозе 2 мг. Таблетки следует разжевать и рассосать. Их применение можно дополнить приемом 60–80 капель валокордина^*;

при отсутствии расширения комплекса QRS (должно быть известно ранее) можно применить вместо β-адреноблокаторов этацизин^* в дозе 50–100 мг пропафенон (в дозе 300 мг), аллапинин^* (по 25- 50 мг), прокаинамид (в дозе 0,5–1,0 г). После этого могут оказаться эффективными повторные вагусные пробы;

2. от назначения верапамила при неизвестной этиологии ПТ (когда нельзя исключить синдром преждевременного возбуждения желудочков) лучше воздержаться, так как он может ускорить проведение по дополнительному пути, что может оказаться опасным в случае возникновения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW- синдром) МА (ввиду резкого увеличения числа желудочковых сокращений с опасностью перехода в фибрилляцию желудочков);

3. затем применяют парентеральное внутривенное введение одного из следующих препаратов: