Внутренние болезни

• трифосаденин (АТФ, натрия аденозинтрифосфат) – высокоэффективен при предсердно-желудочковой узловой реципрокной ПТ, при остальных ПТ ведет к урежению ЧСС; противопоказан при СССУ и бронхиальной астме, а также спастической стенокардии; препарат вводят струйно в дозе 5–10 мг (0,5–1,0 мл 1% раствора) только при условии мониторирования ЭКГ, так как возможен «выход» из ПТ через остановку синусового узла на 3–5 с и более, а также длительная пауза на фоне синусовой реципрокной тахикардии, после чего ПТ возобновляется;

• верапамил в дозе 5–10 мг (по 2,0–4,0 мл 2,5% раствора) струйно медленно под контролем АД и частоты ритма; противопоказан больным с WPW-синдромом;

• прокаинамид в дозе 1000 мг (по 10,0 мл 10% раствора) внутривенно струйно медленно или (лучше) капельно под контролем АД, а при необходимости – одновременно с фенилэфрином в дозе 0,3- 0,5 мл;

• пропранолол в дозе 5–10 мг (по 5–10 мл 0,1% раствора струйно в течение 5–10 мин под контролем АД и ЧСС) противопоказан при гипотонии и бронхоспазме;

• пропафенон (по 1 мг/кг внутривенно струйно в течение 3–6 мин); дизопирамид (1% раствор ритмилена в дозе 15,0 мл в 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида); 2,5% раствор морацизина в дозе 6,0 мл на изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно струйно в течение 3 мин;

4. после введения антиаритмического препарата, в случае отсутствия восстановления синусового ритма, следует повторить вагусные пробы;

5. при отсутствии эффекта от первого введения препарата могут быть применены другой препарат первого ряда, ЧПЭСС либо использованы препараты второго ряда:

• нибентан в дозе 10–15 мг капельно (новый отечественный антиаритмический препарат III класса, высокоэффективный, но большая частота развития серьезных желудочковых аритмий делает целесообразным его использование у больных СВПТ лишь при резистентности к препаратам первого ряда);

• амиодарон в дозе 300 мг (струйно в течение 5 мин или капельно) – эффект бывает отсрочен до нескольких часов;

6. особым показанием к применению амиодарона служит развитие пароксизма СВПТ у больных WPW-синдромом и другими вариантами синдрома предвозбуждения желудочков (в случае, если пароксизм не требует экстренного купирования), так как эти препараты блокируют как антероградное, так и ретроградное проведение по дополнительным путям;

7. с успехом могут использоваться также прокаинамид (новокаинамид^*), трифосаденин, пропранолол; антероградное проведение по дополнительным путям блокируется внутривенным введением 50 мг аймалина;

8. после испытания 1–2 препаратов дальнейший поиск эффективных препаратов следует прекратить и перейти к ЧПЭСС либо (при технической невозможности ее выполнения или неэффективности) – к электроимпульсной терапии (ЭИТ) – кардиоверсии. ЭИТ осуществляют путем трансторакального нанесения мощного электрического разряда (100–400 Дж или 3,5–7,0 кВ). Антиаритмический эффект основан на одновременном возбуждении кардиальных структур, что приводит к исчезновению функциональной гетерогенности в миокарде, в том числе и механизма re-entry. Процедуру проводят под общим обезболиванием;

9. при тяжелых гемодинамических или коронарных нарушениях купирование приступа ПТ начинают сразу с применения ЭИТ или электрокардиостимуляции. ЧПЭСС (программированную или сверхчастую стимуляцию) следует использовать и в случае непереносимости антиаритмических препаратов, «выходе» из приступа с развитием серьезных нарушений проводимости (в результате СССУ и существующих предсердно-желудочковых блокад);

10. ЧПЭСС может быть методом выбора и во всех остальных случаях, особенно когда установлен реципрокный характер СВПТ либо в анамнезе имеется успешный опыт применения ЧПЭСС;

11. при неэффективности ЭИТ и электрокардиостимуляции используют парную электрическую стимуляцию сердца, которая не купирует приступ, но позволяет уменьшить число сердечных сокращений примерно в 2 раза в течение всего времени стимуляции. Нередко через несколько часов парной стимуляции после отключения стимулятора восстанавливается синусовый ритм.

При ЖПТ применяют:

1. при выраженной гемодинамической нестабильности («аритмогенный шок», отек легких) – экстренную ЭИТ, при ее неэффективности – повторение на фоне струйного внутривенного введения лидокаина (50–75 мг), амиодарона (300–450 мг), тозилата бретилия (по 5–10 мг/кг), при отсутствии эффекта – желудочковую электростимуляцию (частая, фазосинхронная и, наконец, парная);

2. при отсутствии резких нарушений гемодинамики (в частности, гипотонии) – лидокаин в дозе 80–100 мг внутривенно струйно или 10% раствор прокаинамида в дозе 10 мл внутривенно струйно, медленно (под контролем АД) или амиодарон в дозе 300–450 мг внутривенно струйно, далее – по 300 мг капельно в течение 1–2 ч. Некоторые формы ЖПТ эффективно купируются трифосаденином, β-адреноблокаторами или верапамилом. При отсутствии эффекта применяют ЭИТ.

3. Вторичная профилактика: