Внутренние болезни

Выяснение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного – весьма существенный этап диагностики, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов и логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости служат залогом грамотной и точной диагностики. Историю настоящего заболевания описывают с момента возникновения первых симптомов (дебют болезни). Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни – отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо этапов стационарного лечения. Главное в этом разделе – отражение динамики развития болезни с момента возникновения ее начальных признаков до появления типичных клинических симптомов, синдромов и осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптомов в процессе медикаментозного или немедикаментозного лечения (физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, массаж, ЛФК), влияния на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания и вредных привычек.

В процессе работы следует тщательно изучить имеющуюся медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (шумы в сердце, гепатомегалия, асцит и др.), определить изменения показателей лабораторноинструментальных исследований (анемия, увеличение СОЭ), эффект лечения, дозы и количество используемых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды и др.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме (стереотипно), можно не перечислять аналогичные симптомы несколько раз, а описать типичную картину, после чего отметить годы возникновения подобных обострений (в весенне-осеннем периоде, ежегодно и др.).

В ряде случаев при обследовании, проведенном по поводу настоящего заболевания, получают результаты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, ЭхоКГ и др.). Кроме того, следует отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Таким образом, в беседе с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения со временем и под влиянием проводимого лечения. Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся ему главными, тогда как для установления диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо определять диагностически значимую информацию.

Полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка.

1. Обнаруженные жалобы и течение заболевания полностью соответствуют таковым при определенной нозологической форме. Иначе говоря, после первого этапа диагностического поиска диагностическая концепция вполне ясна, и на последующих этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные симптомы болезни.

2. Описанные больным симптомы обнаруживают при самых разных заболеваниях, в связи с чем после первого этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг возможных болезней (речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позднее). Диагноз в данном случае можно поставить лишь после получения информации на втором или даже третьем этапе диагностического поиска.

3. Жалобы больного и данные анамнеза не характерны для какого-либо определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и др.). В такой ситуации сделать какие-либо диагностические заключения после первого этапа не представляется возможным.

Второй этап диагностического поиска.

При непосредственном обследовании обнаруживают симптомы, которые могут быть обусловлены собственно заболеванием, реакцией органов и систем на него и возникновением осложнений. Объем информации, получаемой на втором этапе, колеблется в широких пределах: от патогномоничных признаков (например, данные аускультации при митральном или аортальном стенозе) до отсутствия патологических симптомов (например, у больного с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии). В связи с этим отсутствие каких-либо изменений в органах и системах не означает, что все жалобы имеют неврогенное происхождение или пациент здоров. Вместе с тем отсутствие каких-либо находок на втором этапе диагностического поиска при вполне определенных диагностических выводах первого этапа (типичные жалобы и анамнез болезни) может свидетельствовать о доброкачественном течении заболевания или ремиссии.

После второго этапа можно сделать такие же выводы, как и после первого этапа, но их определенность будет значительно выше, так как заключение основано на информации, полученной из двух источников.