Внутренние болезни

3. Свидетельствуют ли полученные лабораторно-инструментальные данные о существовании какого-либо патологического процесса. Затем следует самое важное в диагностическом процессе: полученную информацию сравнивают с так называемыми эталонами болезней, их «образами», которые хранятся в памяти врача, учебнике и медицинской литературе.

Следовательно, процесс диагностики складывается из зримых действий врача и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) действий. Подобные мыслительные операции проводят на каждом этапе получения информации.

Прежде чем полученную информацию сравнят с эталонами (образцами) болезней, ее следует соответствующим образом «препарировать», т. е. обработать.

Как это делать?

1. Сначала определяют доминирующие симптомы, т. е. любые признаки болезни, доступные определению, при этом не имеет значения, какой источник информации использовать.

2 Затем осуществляют «сложение» обнаруженных симптомов в синдромы. Следует отметить, что синдром – совокупность симптомов, имеющих единый патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплекса, т. е. простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.

3. После того как определены симптомы и произошло их объединение в синдромы, оказывается возможным локализовать патологический процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в печени, сердечно-сосудистой системе, почке, системе кроветворения и др.), при этом симптом лишь указывает на локализацию патологического процесса и крайне редко – на его существо. Синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность патологического процесса (например, воспаление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальная обструкция и др.). Нередко у одного больного существует несколько синдромов (например, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции и легочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) синдромов существенно приближает врача к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (группа синдромов) свойствен весьма ограниченному кругу болезней.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, мы постоянно (по мере получения информации) сравниваем их с эталонами болезней и смотрим, какому же заболеванию соответствует полученный при обследовании пациента «образ» болезни.

Все сказанное схематично можно представить следующим образом (рис. 1).

В результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации.

1. «Образ» болезни, обнаруженный у обследуемого пациента, полностью и совершенно безапелляционно соответствует какому-то определенному (одному) заболеванию. Это так называемый прямой диагноз, но так бывает не слишком часто. Более характерна другая ситуация.

2. «Образ» болезни похож на два, три заболевания и более. В этом случае очерчивают «круг» заболеваний, которые надо дифференцировать, т. е. используют метод дифференциальной диагностики. Проводя анализ полученной информации, определяют, какому из дифференцируемых заболеваний информация соответствует в наибольшей степени. Иначе говоря, проводят сравнение имеющихся данных с «идеальным» образом болезни, описанным в литературе.

3. Для установления диагноза часто требуется дополнительная информация, получаемая с помощью ранее использованных методов исследований, или динамическое наблюдение за больным, во время которого симптомы представляют более отчетливо. Длительность такого наблюдения различна – от нескольких дней до нескольких месяцев (реже – нескольких лет). Так бывает обычно в начальном периоде (дебюте) заболевания.

Рис. 1. Симптомы-синдромы-болезнь

Следует помнить, что значение каждого этапа диагностического поиска при том или ином заболевании и у каждого конкретного больного весьма различно. Например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки уже после первого этапа в большинстве случаев можно вполне определенно сформулировать диагностическую концепцию, и на дальнейших этапах она обычно не меняется. При ревматическом митральном пороке с резким преобладанием стеноза или при стенозе устья аорты диагностическая концепция становится четкой после второго этапа диагностического поиска, который необходим, если на первом этапе не удается получить сведения о ранее перенесенном полиартрите, не оставившем после себя никаких изменений в суставах. Наконец, в ряде случаев поставить диагноз можно лишь на третьем этапе диагностического поиска (гемобластозы, латентная форма хронического нефрита и др.). Тем не менее нельзя знать заранее, какой из этапов будет определяющим. Именно поэтому при обследовании больного необходимо вести диагностический поиск на всех трех этапах.

Развернутый клинический диагноз при различных заболеваниях строят практически по единому образцу.

Он должен отражать:

1. этиологию (если она известна);

2. клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;