Внутренние болезни

Таким образом, выводы, сделанные после второго этапа (с учетом выводов первого этапа), могут быть следующими:

1. диагноз можно сформулировать;

2. круг заболеваний, очерченный после первого этапа, существенно сужается;

3. по-прежнему нет никакой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до третьего этапа.

При получении сведений на первом и втором этапах диагностического поиска особенно важна роль личного контакта врача с больным.

Третий этап диагностического поиска. Завершив второй этап диагностического поиска, врач должен спланировать проведение параклинических исследований, служащих третьим этапом диагностического поиска. Его цель – верификация диагноза путем исключения синдромно сходных заболеваний и подтверждения (КТ, МРТ, эндоскопические исследования, ангиография, биопсия и др.) приоритетной диагностической концепции.

При ряде заболеваний для формулировки клинико-морфологического диагноза требуется проведение прижизненного морфологического исследования (биопсия почки, печени, слизистой оболочки желудка, стернальная пункция и др.).

План обследования больного на третьем этапе диагностического поиска состоит из нескольких разделов:

1. обязательные исследования, проводимые всем больным без исключения;

2. исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования);

3. консультации специалистов (окулист, уролог и др.).

К обязательным исследованиям относят:

1. общий анализ крови;

2. общий анализ мочи;

3. общий анализ кала;

4. биохимический анализ крови (общий белок, сахар, холестерин, билирубин, креатинин);

5. реакция Вассермана;

6. ЭКГ;

7. рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Объем дополнительных исследований определяют в каждой конкретной диагностической ситуации. Так, у больного с поражением легких обязательные клинические исследования дополняют общим анализом мокроты, а при необходимости – бактериологическим исследованием (посевом) мокроты и определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Определяют перечень необходимых биохимических, ферментных, иммунологических и других исследований, а также инструментальных манипуляций (бронхоскопия, функция внешнего дыхания). Важное место занимают радиоизотопные методы исследования, КТ, мультиспиральная КТ (МСКТ) с контрастированием исследуемого объекта, МРТ, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж и др.

Больным, у которых возможны кровотечения либо предстоит перевод в хирургический стационар для проведения операции, определяют группу крови и резус-фактор, выполняют анализ крови на ВИЧ-инфекцию и коагулограмму. В настоящее время широко используются инвазивные методы исследования (например, коронароангиографию).

Консультации специалистов проводят для исключения либо подтверждения тех или иных диагностических предположений. Всем женщинам, находящимся на обследовании в стационаре, необходима консультация гинеколога.

В трудных диагностических ситуациях приходится прибегать к повторным исследованиям (в динамике).

План обследования – своеобразный «стержень», на котором базируется этапность исследований. В ряде ситуаций составляют календарный план обследования.

После третьего этапа диагностического поиска можно сделать следующие выводы:

1. диагноз, поставленный (предполагаемый) на предыдущих этапах диагностического поиска, полностью подтверждают;

2. неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих этапов реализуется в четкий диагноз;

3. диагноз остается неясным, в связи с чем требуется проведение диагностического хирургического вмешательства (например, пробная лапаротомия) или длительное динамическое наблюдение за больным с обязательным выполнением ряда лабораторно-инструментальных исследований.

Как же осуществляют собственно процесс диагностики? По мере получения информацию «мысленно» обрабатывают уже с первого момента встречи с больным.

Этот анализ осуществляют по определенным направлениям.

1. Насколько получаемые сведения, сообщаемые больным, служат свидетельством существования патологического процесса, т. е. отличаются от нормы.

2. Что означают полученные физические данные (например, смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи от левой грудиноключичной линии, сухие свистящие хрипы, приступы сжимающих болей за грудиной, возникающие при физической нагрузке и др.).