Внутренние болезни

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и секреторной функции почек, которые больше не могут поддерживать нормальный состав внутренней среды организма. Иногда снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) длительное время протекает бессимптомно, и пациент вплоть до развития уремии считает себя здоровым. Совокупность всех клинических и лабораторных признаков, развивающихся при ХПН, называют уремией.

ХПН – конечная фаза любого прогрессирующего поражения почек.

Этиология

Наиболее распространенные причины развития ХПН:

1. заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков, – гломерулонефриты;

2. поражение почечных сосудов – стеноз почечных артерий, АГ (ГБ, злокачественная гипертензия);

3. заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция почки, – хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит;

4. заболевания мочевыводящих путей – мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочевой системы;

5. диффузные заболевания соединительной ткани;

6. болезни обмена веществ – сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушение обмена кальция;

7. врожденные заболевания почек – поликистоз, гипоплазия почек.

Патогенез

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках однотипны и сводятся к развитию склеротических процессов, запустеванию клубочков с утратой морфологических особенностей исходного патологического процесса и гипертрофией оставшихся нефронов. Последние неполноценны в структурном и функциональном отношении, а степень усиления их функции недостаточна.

Значительное уменьшение массы действующих нефронов при ХПН выражается в неспособности почки поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз.

1. При ХПН в организме задерживаются продукты обмена и азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота), которые не могут быть выведены из организма другим путем. Задержка креатинина – наиболее четкий показатель степени ХПН.

2. Нарушается водно-электролитное равновесие. На ранних стадиях ХПН изменяется концентрационная функция почек. Оставшиеся нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Для этого им необходимо повысить объем выводимой мочи: развивается полиурия, изменяется суточный ритм выведения мочи, возникает изостенурия. В терминальной стадии ХПН объем мочи резко уменьшается и развиваются олигурия и анурия.

3. По мере нарастания ХПН почки теряют способность сохранять натрий, возникает так называемое солевое истощение. У некоторых больных отмечают тенденцию к задержке натрия.

4. В ранней стадии ХПН (полиурической) обнаруживают гипокалиемию, в конечной стадии – гиперкалиемию.

5. Нарушается кислотно-основное равновесие, развивается ацидоз, чему способствует выраженная потеря бикарбонатов с мочой (следствие нарушения реабсорбции бикарбонатов в условиях снижения активности карбоангидразы), а также уменьшение секреции канальцами водородных ионов и органических кислот.

6. Изменяется фосфорно-кальциевый обмен: вследствие снижения всасывания кальция в кишечнике развивается гипокальциемия, а также гиперфосфатемия.

7. Нарушается выработка эритропоэтина в почках, что приводит к развитию анемии.

8. Выработка ренина продолжается, что способствует развитию стойкой АГ. У части больных задержка натрия также обусловливает поддержание высокого АД.

Классификация

Е. М. Тареев предложил простое и удобное в практическом отношении деление ХПН на стадии в соответствии с показателем СКФ:

1. легкая – СКФ равна 30–50 мл/мин;

2. умеренная – СКФ равна 10–30 мл/мин;

3. тяжелая – СКФ равна 5–10 мл/мин;

4. терминальная – СКФ менее 5 мл/мин.

Основной метод лечения больных в легкой и умеренной стадии – консервативная терапия, то в тяжелой и терминальной стадии необходима заместительная почечная терапия – внепочечное очищение крови (гемодиализ, перитонеальный диализ) или трансплантация почки.

Клиническая картина

Симптомы ХПН зависят:

1. от стадии;

2. выраженности расстройств различных компонентов гомеостаза.

В клинической картине ХПН можно выделить следующие синдромы:

1. неврологический;

2. гастроэнтерологический;

3. дистрофический;

4. анемически-геморрагический;

5. серозно-суставной;

6. костный.