Внутренние болезни

Желудочная секреция снижена, а при гастроскопическом исследовании отмечают изменения слизистой оболочки (преобладают признаки ее атрофии и перестройки).

Течение

В значительной мере течение ХПН определяется основным заболеванием. При ХГН почечная недостаточность отличается более быстрым прогрессированием, чем при других заболеваниях.

Постепенное прогрессирование ХПН отмечают у лиц зрелого возраста со спокойным течением болезни, редкими обострениями и относительно стабильной гипертензией.

Более быстрое прогрессирование ХПН характерно для больных, у которых обострение основного заболевания почек способствует усилению АГ. Часто одновременно возникают отеки.

Диагностика

Диагностика ХПН обычно не представляет затруднений. Она основана на данных анамнеза (наличие длительно существующего заболевания почек), непосредственного обследования больного, результатах лабораторного исследования (снижение СКФ, уменьшение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, увеличение содержания креатинина в крови и др.).

Значительно сложнее диагностировать заболевание почек, приведшее к ХПН.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике первично- и вторично-сморщенной почки. Следует ориентироваться на данные анамнеза: при первично-сморщенной почке есть указания на длительно существующую АГ без четкой связи с патологическими изменениями почек; суточная протеинурия небольшая, изменения мочевого осадка также незначительны. Характерна значительная выраженность изменений органов-мишеней – сердца (выраженная гипертрофия левого желудка) и глазного дна.

Трудности возникают в случаях развития ХПН при амилоидно-сморщенной почке. При вторичном амилоидозе есть указания на основное заболевание, приведшее к поражению почек (туберкулез, остеомиелит, РА и пр.), а также длительное существование нефротического синдрома. Сложнее диагностировать случаи первичного (семейного) амилоидоза, когда врач, не зная предшествующего анамнеза, наблюдает больного в период развития у него ХПН. Следует иметь в виду, что ХПН у таких пациентов развивается в возрасте 15–20 лет.

Формулировка развернутого клинического диагноза при ХПН аналогична таковой при ХГН и амилоидозе:

1. заболевание, приведшее к возникновению ХПН (название, клиническая форма, морфологический вариант);

2. характер течения и фаза процесса (обострение, ремиссия);

3. стадия ХПН;

4. основные синдромы ХПН при их достаточной выраженности.

Лечение

Основная задача заключается в поддержании гомеостаза, замедлении прогрессирования поражения почек и улучшении самочувствия больного.

Лечение ХПН включает несколько направлений:

1. предупреждение и устранение причин, вызывающих ухудшение функций почек у больных с медленно прогрессирующей почечной недостаточностью;

2. воздействие на основные клинические признаки ХПН – водно-электролитные нарушения (гипергидратацию, гиперкалиемию), метаболический ацидоз, АГ, анемию и остеодистрофию;

3. при снижении СКФ менее 10 мл/мин – применение активных методов (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

Неожиданно быстрое снижение СКФ у больных ХПН, равно как и у пациентов с заболеванием почек и сохранной функцией органа, может быть вызвано самыми разными причинами:

1. снижением ОЦК вследствие чрезмерного ограничения употребления натрия с пищей или неправильного использования диуретиков;

2. внезапным развитием тяжелой АГ;

3. применением нефротоксических лекарств (аминогликозиды, НПВС, циклоспорин, рентгеноконтрастные вещества).

Прием оптимального количества жидкости определяет целый ряд факторов, в том числе степень креатининемии и величина СКФ.

1. При креатининемии более 4 мг% (354 мкмоль/л), но не выше 15 мг% (1326 мкмоль/л) или СКФ около 40 мл/мин, но не ниже 10 мл/мин, больной должен принимать такое количество жидкости, которое обеспечивает суточный диурез 2–3 л. Такой диурез позволяет уменьшить реабсорбцию шлаков и способствует их максимальному выведению. При клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин (когда больной не может выделять более 1 л мочи в день) прием жидкости регулируют в зависимости от диуреза: суточный прием жидкости равен количеству выделенной мочи за предыдущий день плюс 300–500 мл.

2. Регуляцию введения натрия и калия осуществляют в соответствии с данными клинического обследования больного. Прием натрия больным с ХПН без отеков и АГ не следует ограничивать. Употребление натрия хлорида до 3–5 г/сут ограничивают только больным ХГН с отеками и выраженной АГ.