Внутренние болезни

ХМЛ следует дифференцировать от так называемых лейкемоидных реакций, которые могут возникать при ряде заболеваний (туберкулез, рак, различные инфекционные поражения, почечная недостаточность и др.). Лейкемоидная реакция представлена изменениями в крови и органах кроветворения, напоминающими таковые при лейкозах и других опухолях кроветворной системы, но не трансформирующимися в ту опухоль, на которую они похожи. При лейкемоидной реакции отмечают высокий лейкоцитоз. В периферической крови обнаруживают незрелые нейтрофилы, но базофильно-эозинофильная ассоциация отсутствует. Дифференциальная диагностика основана на обнаружении основного заболевания (рак, туберкулез и др.) и повышения активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (вместо ее снижения при ХМЛ). Кроме того, для лейкемоидной реакции характерно увеличение содержания миелоцитов в стернальном пунктате, но Ph-хромосому никогда не обнаруживают.

Лечение

Основная задача лечения любого гемобластоза, в том числе и ХМЛ, – ликвидация или подавление роста патологического клона клеток. Применительно к хроническим лейкозам это не означает, что любого больного, у которого обнаруживают заболевание системы крови, нужно сразу же активно лечить цитостатическими препаратами, подавляющими опухолевый рост.

В начальной стадии болезни при хорошем самочувствии, но несомненных изменениях в периферической крови и костном мозге назначают общеукрепляющее лечение, правильное питание, а также соблюдение режима труда и отдыха (очень важно избегать пребывания под солнцем). Больной должен находиться под наблюдением врача. Периодически (1 раз в 3–6 мес) необходимо исследовать периферическую кровь.

При возникновении симптомов прогрессирования болезни необходимо проводить цитостатическую терапию, при этом объем лечения зависит от стадии заболевания. При отчетливых признаках опухолевого роста (увеличение размеров селезенки и печени, а также повышение числа лейкоцитов по сравнению с предшествующим периодом болезни) проводят первично сдерживающую терапию. Обычно лечение начинают при содержании лейкоцитов 50–70·10⁹/л. При амбулаторном лечении в невысоких дозах при обязательном гематологическом контроле назначают препараты гидроксимочевины (гидроксикарбамид).

После достижения клинической и (или) гематологической ремиссии решают вопрос о поддерживающей терапии.

В развернутой стадии болезни объем химиотерапии зависит от группы риска, определяемой существованием неблагоприятных признаков:

1. лейкоцитоз более 200·10⁹/л, бластемия более 3%, сумма бластов и промиелоцитов в крови – более 20%, количество базофилов в крови – более 10%;

2. снижение концентрации гемоглобина менее 90 г/л;

3. тромбоцитоз более 500·10⁹/л или тромбоцитопения менее 100·10⁹/л;

4. спленомегалия (селезенку пальпируют на 10 см ниже реберной дуги и более);

5. гепатомегалия (печень пальпируют на 5 см ниже реберной дуги и более).

Низкий риск – существование одного признака; промежуточный риск - присутствие 2–3 признаков; высокий риск – четыре признака и более. При низком и промежуточном риске первоначально назначают монохимиотерапию. При высоком риске с самого начала рекомендуют применение полихимиотерапии.

В развернутой стадии проводят курсовую химиотерапию. Под гематологическим контролем используют иматиниб – ингибитор тирозинкиназ того типа, который продуцирует ген BCR-ABL. Его применение нормализует количество лейкоцитов в крови и вызывает исчезновение Ph-хромосом в клетках костного мозга. Применение этого препарата позволяет увеличить продолжительность хронического течения ХМЛ и уменьшить вероятность трансформации заболевания в острый лейкоз. Препарат назначают в дозе 400 мг/м² в течение 28 дней. При бластном кризе доза составляет 600 мг/м² в сутки. Применение препарата приводит к полной ремиссии заболевания без эрадикации опухолевого клона.

Гидроксикарбамид в этот период применяют для контроля количества лейкоцитов в крови больного. Его можно осуществлять с помощью интерферона альфа. Этот цитокин способен предупредить развитие начинающейся бласттрансформации, а его применение увеличивает продолжительность жизни пациентов на 1–2 года. Для предупреждения повышения содержания мочевой кислоты в крови применяют аллопуринол.

Полихимиотерапию проводят курсами при высокой степени риска и в терминальной стадии ХМЛ, при бластном кризе – в объеме, соответствующем лечению ОЛ. Используют препараты, оказывающие цитостатическое действие на пролиферирующие элементы (цитарабин, метотрексат, винкристин, противоопухолевый антибиотик даунорубицин). Курсы полихимиотерапии обычно короткие – 5–14 дней с перерывом 7–10 дней.