Внутренние болезни

При исследовании периферической крови не обнаруживают специфических признаков. У всех больных по мере прогрессирования заболевания развивается анемия, патогенез которой, вероятно, связан с вытеснением нормального кроветворения растущей опухолью. Тем не менее прямой зависимости между степенью анемии и выраженностью костных поражений нет.

Число лейкоцитов и лейкоцитарная формула обычно не изменены. Иногда отмечают нейтропению с относительным лимфоцитозом, реже – умеренный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением молодых форм гранулоцитарного ряда. При прогрессировании заболевания обнаруживают выраженную лейко- и нейтропению (особенно при лечении цитостатическими препаратами). Часто регистрируют абсолютный моноцитоз.

Мегакариоцито- и тромбоцитопоэз долгое время не изменены. На ранних стадиях иногда отмечают гипертромбоцитоз и увеличение числа мегакариоцитов в пунктате костного мозга.

Характерно значительное увеличение СОЭ (до 60–80 мм/ч).

При анализе миелограммы обнаруживают отчетливую миеломноклеточную пролиферацию: количество миеломных опухолевых клеток превышает 10%, часто отмечают патологические клетки – многоядерные или аномальной формы.

Если диффузного поражения костного мозга нет (лишь «гнездное» поражение), то миелограмма может соответствовать норме. В этой ситуации при подозрении на плазмоцитому (остеолитические очаги, моноклональная иммуноглобулинопатия) необходимо проводить повторные проколы грудины в разных участках, пунктировать или трепанировать гребни подвздошной кости, проводить пункции в местах остеолитических дефектов или костных опухолей.

При биохимическом исследовании закономерно регистрируют гиперпротеинемию: содержание общего белка достигает 10–12 г/л. При электрофоретическом исследовании обнаруживают дополнительную фракцию (М-градиент) в области γ-глобулиновой фракции, при этом количество нормальных γ-глобулинов резко снижено. Эта дополнительная фракция служит отражением высокой концентрации парапротеина в крови. При исследовании содержания иммуноглобулинов отмечают резкое увеличение концентрации какого-либо класса – IgA, G, Е или D, но не IgM, что свойственно макроглобулинемии Вальденстрема – другому парапротеинемическому гемобластозу, обусловленному гиперплазией короткоживущих β-лимфоцитов. Часто в крови повышено содержание в₂-макроглобулина. Чем выше концентрация этого белка, тем хуже прогноз у пациента.

При иммуноэлектрофорезе удается провести более детальное типирование парапротеина при миеломной болезни: определяют класс тяжелых цепей парапротеина – A, G, Е или D, а также тип легких цепей – к (каппа) или ? (лямбда). Возможно развитие особого варианта ММ – так называемой миеломы БенДжонса, парапротеин которой состоит лишь из легких цепей (микромолекулярный вариант болезни).

В моче достаточно часто можно определить разной степени протеинурию. При миеломе Бен-Джонса в ней присутствует одноименный белок. Нагревание мочи приводит к его выпадению в осадок, а дальнейшее нагревание – к растворению.

При рентгенологическом исследовании костей можно обнаружить изменения плоских костей (особенно костей черепа) в виде круглых просветлений в костной ткани, представляющих участки ее резорбции. Можно также отметить переломы костей, особенно компрессионные переломы тел позвонков.

Следует помнить, что не существует специфических изменений скелета, характерных для ММ. Отсутствие остеодеструкции не исключает ММ, а ее обнаружения недостаточно для установления диагноза, так как для этого необходимы другие признаки, о которых будет сказано ниже.

Гиперкальциемию регистрируют в 20–40% случаев, чаще – в терминальной стадии болезни (особенно при ХПН).

При ХПН присутствуют все ее лабораторные признаки: снижение плотности мочи, уменьшение СКФ и увеличение концентрации креатинина в крови.

Диагностика

Для установления диагноза ММ используют две группы критериев.

1. Большие критерии ММ:

• плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (по данным трепанобиопсии);

• увеличение количества плазматических клеток в миелограмме более 35%;

• концентрация IgG более 35 г/л, IgA – свыше 20 г/л (по данным электрофореза сыворотки крови), содержание легких цепей иммуноглобулинов при отсутствии признаков амилоидоза более 1,0 г в суточном объеме мочи (по данным электрофореза мочи).

2. Малые критерии ММ:

• содержание плазматических клеток в костном мозге около 10–30%;

• присутствие моноклонального иммуноглобулина (по данным электрофореза сыворотки крови), но в меньшей концентрации;

• обнаружение очагов остеолиза;

• содержание иммуноглобулинов, не превышающее для IgM 0,5 г/л, для IgA – 1 г/л, для IgG – 6 г/л.

Диагноз ММ устанавливают при обнаружении одного большого и одного малого или одного большого и двух малых критериев (1+1 или 1+2).